Правая граница относительной тупости сердца

10. Головная боль.

Головная
боль при повышенном артериальном
давлении.

Следует
помнить, что строгой зависимости между
интенсивностью головной боли и уровнем
артериального давления не наблюдается.
Для «гипертонических» головных болей
характерно их появление по утрам, чаще
в затылке, причем при вставании с постели
боль ослабевает и к концу первой половины
дня совершенно исчезает.

Иногда головная
боль появляется под вечер после трудового
дня, в особенности после сильного
психического напряжения. Головная боль
при повышенном артериальном давлении
часто носит пароксизмальный характер,
однако очень сильные головные боли в
виде приступов могут быть следствием
небольших мозговых кровоизлияний.

Головная
боль при разрыве аневризмы сосудов
головного мозга.
Начинается внезапно, остро, достигает
максимума в течение нескольких минут.
Нарушение зрения, одностороннее онемение
тела слабость, отсутствие речи могут
предшествовать головной боли или
возникать вслед за ней и продолжаться
после того как она исчезает. В случае
кровоизлияния головная боль чрезвычайно
тяжелая, локализована в затылке и шее,
длится много дней и сочетается с
тугоподвижностью шеи.

11. Головокружение и обмороки.

Больные
часто используют термин «головокружение»
для описания разнообразных ощущений,
например слабости. Некоторые из этих
ощущений совершенно не подходят под
данное определение, например расплывчатость
зрения, слепота, головная боль, покалывание,
«хождение на ватных ногах». Необходимо
тщательно собирать анамнез, чтобы
определить, действительно ли больной,
жалующийся на головокружение, испытывает
это состояние.

Истинное
головокружение можно подразделить на
две формы: с ощущением перемещения
больного по отношению к окружающему
пространству и с ощущением перемещения
предметов по отношению к больному.
Первое обычно обусловлено кратковременной
ишемией всего головного мозга и может
наблюдаться при сердечной недостаточности,
при серьезных нарушениях ритма сердца
и проводимости. Второй тип головокружения
чаще наблюдается при спазме или
несимметричном атеросклеротическом
поражении церебральных сосудов.

Обмороком
называют потерю сознания в результате
ухудшения кровоснабжения мозга. Перед
развитием истинного обморока больные
часто отмечают продромальные признаки:
ощущение слабости, легкости в голове,
тяжесть в ногах. Затем появляется
ощущение движения пола и окружающих
предметов, появляются «мушки» перед
глазами, зрение ослабевает, может
возникнуть шум в ушах, появляется
тошнота, иногда рвота. Лицо становится
бледным или пепельного цвета, очень
часто тело покрывается холодным липким
потом.

Причины
обмороков представлены в таблице 1.

Сосудосуживающий
обморок (вазовагальный).
Связан с внезапным снижением артериального
давления с брадикардией (снижением
частоты сердечных сокращений) или без
нее. Сопровождается тошнотой, повышенным
потоотделением, зевотой, расширением
зрачков, учащенным дыханием. Часто
встречается у молодых людей и является
ответом на страх или ушиб.

Таблица
1.

Гемодинамические
причины обмороков

  1. Неадекватные
    механизмы вазоконстрикции

    1. Сосудосуживающий
      (вазовагальный)

    2. Ортостатическая
      гипотензия

    3. Синокаротидный
      (см. брадиаритмии)

  2. Механическое
    ограничение венозного возврата

    1. Миксома
      предсердия, шаровидный клапанный тромб

  3. Снижение
    сердечного выброса

    1. Препятствие
      выбросу крови из левого желудочка:

  • аортальный
    стеноз;

  • гипертрофический
    субаортальный стеноз

  • Препятствие
    кровотоку по легочной артерии:


  • стеноз легочной артерии;

    • первичная
      легочная гипертензия;

    • эмболия
      легочной артерии

  • Обширный
    инфаркт миокарда

  • Тампонада
    сердца

  • Аритмии

    1. Брадиаритмии:

    • атриовентрикулярная
      блокада высоких степеней с приступами
      Морганьи-Адамса-Стокса;

    • желудочковая
      асистолия;

    • синусовая
      брадикардия;

    • синоатриальная
      блокада;

    • остановка
      синусового узла;

    • синдром
      слабости синусового узла

  • Тахиаритмии:

    • периодическая
      фибрилляция желудочков в сочетании
      с брадиаритмнями или без них;

    • желудочковая
      тахикардия;

    • суправентрикулярная
      тахикардия без атриовентрикулярной
      блокады

    Обморок
    вследствие ортостатической гипотензии.
    Обморок возникает при снижении
    артериального давления после принятия
    вертикального положения вследствие
    нарушения вазоконстрикторной реактивности
    сосудов нижних конечностей, отвечающих
    за сопротивление и емкость сосудов. По
    своему характеру такое обморочное
    состояние мало чем отличается от
    вазовагального обморока, однако его
    основной чертой является зависимость
    от положения тела: наиболее часто он
    развивается при переходе из горизонтального
    положения в вертикальное или при
    длительном стоянии. Такие обмороки
    мо1ут встречаться у практически здоровых
    людей, носить семейный характер. Ощущение
    слабости иногда возникает при резких
    наклонах. При этом вначале артериальное
    давление слегка понижается, а затем
    устанавливается на еще более низком
    уровне. Сознание быстро восстанавливается
    в горизонтальном положении. У пожилых
    гипотензия может наблюдаться после
    приема пищи («послеобеденный» обморок).
    Причиной такого обморока является
    снижение систолического артериального
    давления, после приема пищи (приблизительно
    на 20 мм рт. ст.), длящееся до 1 часа. Чаще
    всего оно не сопровождается какими-либо
    симптомами, но может приводить к
    предобморочным и обморочным состояниям.
    Ортостатическая гипотензия является
    одним из первых проявлений заболеваний
    нервной системы.

    Синокаротидный
    обморок.
    Обморок, обусловленный влиянием
    каротидного синуса, может возникать
    как спонтанно, так и при повороте головы
    в сторону, ношении тугого воротничка
    или при бритье в области каротидного
    синуса. Приступ всегда возникает в
    вертикальном положении, обычно когда
    больной стоит на месте. Период
    бессознательного состояния длится, как
    правило, менее нескольких минут,
    чувствительность восстанавливается
    сразу после возвращения сознания. Чаще
    заболевают мужчины в возрасте старше
    60 лет, имеющие в анамнезе ишемическую
    болезнь сердца, атеросклеротическое
    сужение сонных артерий и артериальную
    гипертензию. Другими предрасполагающими
    факторами возникновения синокаротидного
    обморока могут быть различные патологии
    области шеи, в том числе опухоли. У
    больных с гиперчувствительностью
    каротидного синуса очень часто выявляют
    аномалии функции синусового узла и
    атриовентрикулярной проводимости.

    Обморок,
    обусловленный миксомой предсердия или
    шаровидным клапанным тромбом.
    Миксома предсердия и шаровидный клапанный
    тромб могут перекрывать правое или
    левое атриовентрикулярное отверстие,
    что приводит к появлению признаков
    сердечной недостаточности и обморокам.
    Характерным признаком обморока при
    наличии миксомы предсердия или шаровидного
    тромба является его возникновение при
    наклоне туловища, изменении положения
    тела. Дополнительный признак – возникновение
    одышки и появление или изменение
    сердечных шумов, связанных с переменой
    положения тела. Обморок при митральном
    стенозе – редко встречающееся явление,
    поэтому, когда больной с клинической
    картиной митрального стеноза жалуется
    на обмороки, необходимо исключить
    наличие миксомы левого предсердия или
    шаровидного тромба. Однако обморок при
    митральном стенозе может возникнуть
    по другим причинам: при тяжелой обструкции
    выносящего тракта левого желудочка,
    при фибрилляции предсердий, легочной
    гипертензии или эмболии в мозговые
    сосуды.

    Обморок,
    обусловленный препятствием выбросу
    крови
    из левого
    желудочка (аортальный и гипертрофический
    субаортальный стенозы).
    При наличии препятствия выбросу крови
    из левого желудочка обмороки связаны
    с физической нагрузкой, их называют
    обмороками напряжения. Обмороки
    напряжения являются признаком всех
    типов заболеваний сердца, при которых
    сердечный выброс фиксирован и не
    возрастает или, наоборот, снижается при
    физической нагрузке. Механизмы
    возникновения обмороков при аортальном
    и гипертрофическом субаортальном
    стенозе (синоним – гипертрофическая
    обструктивная кардиомиопатия) сходны.
    При наличии препятствия кровотоку в
    выходном тракте левого желудочка во
    время физической нагрузки возрастает
    давление в левом желудочке без повышения
    давления в аорте. В результате стимуляции
    механорецепторов левого желудочка
    снижается активность симпатической и
    повышается активность парасимпатической
    нервной системы. Вследствие этого
    снижается артериальное давление и
    урежается час-гота сердечных сокращений.
    Обмороки являются прогностически важным
    признаком при аортальном стенозе:
    пациенты живут в среднем 2-3 года, если
    не был имплантирован искусственный
    аортальный клапан. Для гипертрофической
    кардиомиопатии характерно возникновение
    обмороков в молодом возрасте. Важен
    семейный анамнез обмороков, а также
    сведения о внезапной смерти родственников
    в молодом возрасте. Обморок при
    гипертрофической обструктивной
    кардиомиопатии возникает внезапно, в
    горизонтальном положении, при длительном
    стоянии, кашле, во время или сразу после
    прекращения физического усилия. Степень
    препятствия кровотоку в выходном тракте
    левого желудочка изменяется: она больше
    при увеличении сократимости миокарда,
    уменьшении размера полости левого
    желудочка, уменьшении постнагрузки
    (давление в аорте). Проба с натуживанием,
    тяжелый приступ кашля, прием сердечных
    гликозидов, нитратов приводят к гипотензии
    (пониженное артериальное давление) и
    обморокам. У больных с гипертрофической
    кардиомиопатией и обмороками часто
    выявляются ишемия миокарда и «пробежки»
    неустойчивой желудочковой тахикардии.
    Выраженная гипертрофия и желудочковая
    тахикардия являются прогностически
    неблагоприятными признаками: больные
    часто умирают внезапно.

    Обморок,
    обусловленный препятствием кровотоку
    по легочной артерии (стеноз легочной
    артерии, первичная легочная гипертензия,
    эмболия легочной артерии).
    При препятствии кровотоку по легочной
    артерии обмороки возникают при физической
    нагрузке. Препятствие кровотоку в
    выходном тракте правого желудочка
    приводит к неполному опорожнению
    последнего, в результате чего возрастает
    его конечно-диастолическое давление,
    уменьшается ударный объем. Сердечный
    выброс в покое долгое время остается в
    пределах нормальных значений, однако
    он не может адекватно увеличиваться
    при физической нагрузке. Последующее
    снижение сердечного выброса и гипотензия
    приводят к возникновению обмороков при
    физической нагрузке. Заподозрить
    тромбоэмболию легочной артерии позволяет
    сочетание болей в груди с потерей
    сознания. Обморочные состояния напряжения
    предполагают массовую эмболию легочной
    артерии. Сознание может восстанавливаться,
    если эмбол переместится в мелкие ветви
    легочной артерии.

    Обморок
    у больных с обширным инфарктом миокарда.
    Обмороки встречаются у 5-12% пожилых
    больных с острым инфарктом миокарда и
    являются прогностически неблагоприятным
    признаком, указывающим на большой объем
    поражения миокарда. Потерю сознания
    при инфаркте миокарда вызывает внезапное
    снижение сердечного выброса, приводящее
    к гипотензии и снижению кровоснабжения
    головного мозга, либо нарушение ритма
    (желудочковая тахикардия или брадиаритмии).
    Вазовагальные реакции, вызванные
    стимуляцией барорецепторов левого
    желудочка, наблюдаются при заднем
    инфаркте миокарда или ишемии в бассейне
    правой коронарной артерии. При нестабильной
    стенокардии обмороки встречаются редко.

    Обморок
    при
    тампонаде
    сердца.
    Скопление крови в полости перикарда
    приводит к увеличению внутрисердечного
    давления, ухудшению диастолического
    наполнения желудочков и снижению
    ударного объема. В результате снижается
    артериальное давление, ухудшается
    перфузия миокарда и жизненно важных
    органов.

    В
    случае, когда тампонада сердца сразу
    не привела к смертельному исходу, больной
    может быть возбужден или напротив,
    впадает в ступорозное состояние. Кожные
    покровы становятся холодными. Наблюдается
    прогрессирующее снижение артериального
    давления и повышение венозного давления,
    развивается тахикардия, учащается
    дыхание. Тоны сердца могут прослушиваться
    в отдалении или вообще не определяться.
    Развивается анурия.

    Обмороки
    при аритмиях.
    При умеренной брадикардии увеличивается
    период наполнения, что приводит к
    увеличению ударного объема. Минутный
    объем крови остается на уровне, позволяющем
    адекватно кровоснабжать органы и ткани.
    Выраженное замедление желудочкового
    ритма (менее 40-35 уд/мин) вызывает снижение
    мозгового кровотока. Наиболее частой
    причиной возникновения выраженной
    брадикардии является полная
    атриовентрикулярная блокада. Это
    нарушение проводимости клинически
    проявляется слабостью и, нередко,
    обмороками. Обморочные состояния,
    развившиеся в результате тяжелого
    нарушения проводимости и, как следствие,
    брадикардии, принято называть синдромом
    Морганьи-Адамса-Стокса. Приступы обычно
    протекают в виде мгновенной слабости,
    возникающей вне зависимости от положения
    тела. Затем вольной внезапно теряет
    сознание; после асистолии, продолжающейся
    несколько секунд, он бледнеет. Более
    длительный период асистолии приводит
    к клинической смерти: кожа становится
    цианотичной, отмечается судорожное
    дыхание, а затем его прекращение, Зрачки
    становятся неподвижными и расширяются.
    После успешной реанимации у части
    больных длительно могут сохраняться
    спутанность сознания и неврологическая
    симптоматика, обусловленная ишемией
    мозга. Подобные приступы могут повторяться
    несколько раз в день. Тахикардия также
    вызывает изменения гемодинамики. При
    умеренной тахикардии ударный объем
    крови увеличивается. При
    выраженной тахикардии уменьшается
    диастолическое наполнение желудочков
    и ударный объем крови, наоборот, снижается.
    Это может привести к гипотонии и обмороку.

  • 14. Повышение температуры.

    Повышение
    температуры может наблюдаться при
    миокардите, ревматизме, бактериальном
    эндокардите, инфаркте миокарда,
    тромбофлебите.

    Проведите
    оценку общего состояния больного:
    удовлетворительное, средней тяжести,
    тяжелое, крайне тяжелое, клиническая
    смерть.

    Правая граница относительной тупости сердца

    Проведите
    общий осмотр больного.

    1)
    положения больного;

    2)
    окраски кожных покровов;

    3)
    состояния подкожно-жировой клетчатки.

    1)
    активным;

    2)
    пассивным, когда больной не может
    самостоятельно изменить его (обморок,
    коллапс);

    3)
    вынужденным (приносящим облегчение).

    2. Окраска кожных покровов.

    Акроцианоз

    синюшное окрашивание кончиков пальцев,
    носа,
    ушных раковин. Симптом наблюдается при
    сердечной недостаточности, обусловлен
    замедлением тока крови, особенно
    выраженным в удаленных от сердца частях
    тела, и увеличением концентрации
    восстановленного гемоглобина ({amp}gt; 50
    мг/л). Акроцианоз необходимо сличать от
    центрального цианоза (см. табл. 2).

    Постоянная
    бледность кожи.
    Наблюдается при аортальных пороках
    сердца (стеноз устья аорты и недостаточность
    клапанов аорты)
    и
    у некоторых больных с артериальной
    гипертонией. Бледность обусловлена
    уменьшением капиллярного кровотока в
    коже.

    Кратковременная
    бледность кожи.
    Обусловлена временным уменьшением
    капиллярного кровотока в коже. Возникает
    при острой сосудистой и сердечной
    недостаточности.

    Таблица
    2

    Сравнительная
    характеристика центрального и
    периферического цианоза

    Центральный
    цианоз

    Периферический
    цианоз

    1. Причина
      – заболевание легких и нарушение
      оксигенации

    1. Причина
      – заболевание сердца и снижение
      скорости кровотока, в результате чего
      кровь более полно отдает кислород, и
      увеличивается содержание восстановленного
      гемоглобина

    1. Диффузный

    1. Акроцианоз

    1. Кожа
      теплая

    1. Кожа
      холодная, т.к. снижена скорость
      кровотока и увеличена теплоотдача

    1. При
      растирании мочки уха цвет меняется
      следующим образом: цианоз – бледность
      – цианоз

    1. При
      растирании мочки уха цвет меняется
      следующим образом: цианоз – бледность
      – розовая окраска (из-за увеличения
      скорости кровотока)- цианоз

    Гиперемия
    кожи.
    Симптом наблюдается при нейроциркуляторной
    дистонии и у некоторых больных с
    артериальной гипертонией, особенно при
    повышении артериального давления.

    5. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана (трикуспидальной регургитации).

    При
    данном пороке в диастолу кровь возвращается
    (регургитирует) из аорты в левый желудочек,
    проходя через поврежденные к неплотно
    сомкнутые створки аортального клапана.
    Шум выслушивается во 2 точке аускультации.
    Вектор аномального движения крови при
    этом пороке направлен из аорты назад к
    левому желудочку.

    Шум
    при недостаточности клапанов аорты
    имеет убывающий характер. Его
    продолжительность и интенсивность
    коррелируют с тяжестью порока. При
    нетяжелом пороке он звучит только в
    начале диастолы, а при тяжелом занимает
    всю диастолу, т.е. является пандиастолическим.
    Данный шум лучше выслушивать фонендоскопом
    в положении больного сидя, наклонившись
    вперед.

    При
    данном пороке в систолу кровь возвращается
    (регургитирует) из правого желудочка в
    правое предсердие, проходя через
    поврежденные и неплотно сомкнутые
    створки трехстворчатого клапана. Шум
    выслушивается у основания мечевидного
    отростка (в 4 точке аускультации). Если
    трикуспидальная регургитация развилась
    на фоне высокой легочной гипертензии
    (наиболее частый вариант), шум будет
    высоким по тембру и может занимать всю
    систолу.

    Шум
    при недостаточности трехстворчатого
    клапана усиливается на вдохе (симптом
    Риверо-Корвалло). Это объясняется тем,
    что на вдохе увеличивается возвращение
    крови от органов в правую половину
    сердца (присасывающий эффект грудной
    клетки при увеличении ее объема).
    Соответственно, в систолу больший объем
    крови возвращается из правого желудочка
    в предсердие, и шум становится интенсивнее.

    При
    данном пороке кровь с трудом поступает
    из правого предсердия в правый желудочек,
    проходя через суженное правое
    атриовентрикулярное отверстие.
    Диастолический шум выслушивается в 4
    точке аускультации. Стенозу правого
    атриовентрикулярного отверстия чаще
    всего сопутствует стеноз левого
    атриовентрикулярного отверстия.

    Существует схожесть аускультативной
    картины этих двух пороков (поэтому
    трикуспидальный стеноз часто не
    диагностируется). Однако есть некоторые
    отличия. Шум при трикуспидальном стенозе
    мягче, короче и выше по тембру, чем при
    митраль-ном стенозе. Пресистолическое
    усиление возникает раньше, шум в эту
    фазу имеет царапающий оттенок.

    Функциональные
    шумы

    Функциональные
    шумы условно делятся на несколько групп.

    Шумы
    вследствие увеличения скорости кровотока.
    Возникают при отсутствии заболеваний
    сердца. Примерами могут служить
    функциональные систолические шумы при
    тиреотоксикозе и преходящие шумы при
    значительном повышении температуры.

    Анемические
    шумы.
    Основу этих шумов составляют уменьшение
    вязкости крови и увеличение скорости
    кровотока при анемиях различного
    происхождения.

    Поскольку
    первые две группы шумов возникают при
    отсутствии заболеваний сердца, они
    получили название «невинных». По сути
    «невинные» шумы являются таковыми лишь
    с точки зрения кардиологии и в ряде
    случаев могут быть одним из проявлений
    других тяжелых заболеваний человека
    (тяжелого тиреотоксикоза, тяжелой анемии
    и т.д.).


    расширение фиброзного кольца
    атриовентрикулярных клапанов;


    расширение аорты или легочной артерии;

    2)
    расширение камер сердца и/или выносящих
    сосудов (аорты или легочной артерии)
    при сохранении диаметра клапанного
    кольца;

    3)
    нарушение функции клапанного аппарата
    (хорд, сосочковых мышц, створок клапанов).

    Шумы
    при расширении фиброзного кольца
    атриовентрикулярных клапанов.

    Расширение
    фиброзного кольца атриовентрикулярных
    клапанов возникает при выраженной
    дилатации камер сердца и приводит к
    неполному смыканию анатомически
    неизмененных створок атриовентрикулярных
    клапанов. Развивается их относительная
    недостаточность. В систолу желудочков
    кровь возвращается в предсердия через
    неплотно сомкнутые створки клапанов,
    возникает турбулентный поток крови,
    создающий слышимый шум (шум мит-ральной
    или трикуспидальной регургитации).

    Характеристика шумов при относительной
    недостаточности в целом совпадает с
    характеристикой шумов при собственно
    клапанных пороках. Шумы при относительной
    недостаточности не являются «невинными»,
    и традиционное отнесение их в разряд
    функциональных правильно лишь с той
    точки зрения, что створки атриовентрикулярных
    клапанов при этом анатомически не
    изменены.

    Правая граница относительной тупости сердца

    1)
    при сердечной недостаточности любого
    происхождения за счет миогенной дилатации
    левого желудочка;

    2)
    при аортальных пороках сердца в стадию
    декомпенсации (так называемая митрализация
    аортального порока);

    3)
    при тяжелой и длительной артериальной
    гипертонии любого происхождения за
    счет миогенной дилатации левого
    желудочка.

    1)
    при тяжелых хронических легочных
    заболеваниях с развитием декомпенсированного
    легочного сердца;

    2)
    на поздних стадиях митрального стеноза;

    3)
    при первичной легочной гипертензии.

    Правая граница относительной тупости сердца

    Шумы
    при расширении аорты или легочной
    артерии.

    Классическим
    примером является шум
    Грехема-Стчлла.
    Этот шум возникает при длительном
    повышении давления в легочной артерии
    у больных с декомпенсированным легочным
    сердцем, на поздних стадиях митрального
    стеноза или при первичной легочной
    гипертензии. За счет увеличения диаметра
    легочной артерии развивается относительная
    недостаточность ее клапанов, и в диастолу
    кровь возвращается из легочной артерии
    в правый желудочек. Шум Грехема-Стилла
    диастолический, убывающий, тихий,
    начинается со II тоном и выслушивается
    в 3 точке аускультации.

    Шумы
    при расширении камер сердца и/или
    выносящих сосудов при сохранении
    диаметра клапанного кольца.

    1)
    диастолический шум Кумбса;

    2)
    систолический шум при относительном
    стенозе устья аорты.

    Диастолический
    шум Кумбса
    появляется при значительной дилатации
    левого предсердия и желудочка (например,
    при недостаточности клапана) и сохранении
    диаметра фиброзного кольца митрального
    клапана. При этом левая половина сердца
    (предсердие и желудочек) напоминает по
    форме песочные часы с относительно
    узкой перемычкой в области левого
    атриовентрикулярного отверстия.

    Правая граница относительной тупости сердца

    В фазу
    быстрого наполнения это отверстие
    становится относительно узким для
    потока крови, поступающей из дилатированного
    левого предсердия в дилатированный
    желудочек. Возникает относительный
    стеноз левого атриовентрикулярного
    отверстия с турбулентным потоком крови
    и коротким, тихим, мезодиастолическим
    шумом, который можно выслушать на
    верхушке сердца.

    Систолический
    шум при относительном стенозе устья
    аорты
    возникает в результате значительного
    увеличения объема крови, поступающей
    в период изгнания из левого желудочка
    в аорту (например, при недостаточности
    клапанов аорты). Неизмененное отверстие
    аортального клапана становится
    относительно узким, т.е.

    формируется
    относительный стеноз устья аорты с
    турбулентным потоком крови из желудочка
    в аорту и появлением систолического
    шума изгнания, который выслушивается
    во 2 точке аускультации и проводится на
    сонные артерии. Этот шум изгнания
    возникает в середине систолы, является
    коротким, высоким по тембру и менее
    скребущим, чем при истинном аортальном
    стенозе.

    Шум
    Флинта.

    Этот
    шум иногда выслушивается у больных с
    выраженной недостаточностью аортального
    клапана. При данном пороке сильная струя
    крови возвращается во время диастолы
    из аорты в левый желудочек и приподнимает
    створки митрального клапана. Развивается
    относительный стеноз левого
    атриовентрикулярного отверстия,
    приводящий к затруднению кровотока из
    левого предсердия в левый желудочек
    (особенно в систолу предсердия) и к
    возникновению диастолического шума
    Флинта, который можно выслушать на
    верхушке сердца.

    Внесердечные
    шумы

    Правая граница относительной тупости сердца

    Шум
    трения перикарда.

    1)
    при уремическом перикардите у больных
    с тяжелой почечной недостаточностью
    (выслушивается постоянно, для
    его выявления
    обычно не требуется использования
    специальных приемов);

    2)
    при асептическом перикардите у больных
    с острым инфарктом миокарда (появляется
    на короткое время, нередко его можно
    выслушать только при положении больного
    наклонившись вперед);

    3)
    при сухом фибринозном перикардите.

    9. Слабость.

    Этот
    неспецифический симптом часто встречается
    у больных с сердечной недостаточностью.
    Он обусловлен снижением перфузии
    скелетной мускулатуры при уменьшении
    сердечного выброса.

    Слабость,
    возникающая при выполнении обычной
    (привычной больному) физической нагрузки.
    Характерна для больных имеющих второй
    функциональный класс хронической
    сердечной недостаточности (NYHA).

    Слабость,
    возникающая при выполнении незначительных
    (меньших, чем привычные больному)
    физических нагрузок.
    Характерна для больных, имеющих третий
    функциональный класс хронической
    сердечной недостаточности (NYHA).

    Постоянная
    слабость, не исчезающая даже в покое.
    Характерна
    для больных, имеющих четвертый
    функциональный
    класс хронической
    сердечной недостаточности (NYHA).

    Правая граница относительной тупости сердца

    Причиной
    слабости может быть применение некоторых
    лекарственных препаратов (β-адреноблокаторов,
    мочегонных), пониженное артериальное
    давление. Внезапная слабость нередко
    предшествует или сопутствует острому
    инфаркту миокарда.

    Аускультация

    • Аускультация
      в классических точках (рис. 28) при
      спокойном обычном дыхании больного в
      вертикальном положении (стоя, сидя) или
      в горизон­тальном положении для
      тяжело больных (основной или 1 этап);

    • дополнительные
      приемы, этапы аускультации.

    Правила:

    • тихо
      и тепло в помещении;

    • адаптация
      к тишине не менее 5 минут (острота
      слуха возрастает в 10 раз);

    • фонендоскоп
      плотно, но не сильно прилежит к телу;

    • больной
      дышит неглубоко;

    • применяют
      этапную методику аускультации сердца.

    1 точка: митральный
    клапан – верхушка сердца, т.е. V межреберье
    слева на 1-1,5 см кнутри от СКЛ;

    2 точка: аортальный
    клапан – во II-м межреберье справа от
    грудины;

    3 точка: клапан
    легочного ствола – во II-м межреберье
    слева от грудины;

    4 точка: трикуспидальный
    клапан – у основания мечевидного отростка;

    5 точка: Боткина –
    Эрба (клапан аорты) – место прикрепления
    III-IV ребер к левому краю грудины.

    В норме у здоровых людей выслушиваются
    2 тона: 1 тон – систоли­ческий, 2 тон –
    диастолический. Необходимо научиться
    различать, где 1 тон, где 2 тон (табл. 8).

    Таблица 8

    Выявление асцита – наличия свободной жидкости в брюшной полости

    Косвенными признаками наличия большого
    количества свободной жид­кости
    является увеличение объема живота и
    выпуклый пупок.

    • Основной
      метод – метод флюктуации (предварительно
      больной должен опорожнить мочевой
      пузырь).

    Рис. 35.
    Проведение перкуссии живота

    Рис.
    36.
    Применение
    метода

    флюктуации

    При вертикальном положении больного
    производят перкуссию сверху вниз по
    срединной линии и среднеключичным
    линиям, от подреберий и мечевид­ного
    отростка, от тимпанического звука до
    появления притупления по вы­шеперечисленным
    линиям (граница притупления имеет форму
    вогнутой в центре линии), определяют
    предполагаемый уровень жидкости (тупой
    звук) (рис. 35).

    Врач устанавливает ладони на фланках
    ниже уровня тупости, как правило, на
    уровне пупка. Ладонь левой руки плотно
    прижимают к брюшной стенке. Согнутыми
    пальцами правой руки толчкообразно
    проминают брюшную стенку на 2-3 см. Так
    как жидкость практически не сжимается,
    то толч­кообразные движения с одной
    стороны, приводит к тому, что левая
    ладонь врача испытывает при этом
    толчкообразное выбухание брюшной стенки
    (флюктуацию).

    • Дополнительный метод – перкуторный
      (рис. 37). Проводится, как правило, у
      постельных больных. Больной укладывается
      на бок и перкуторно сверху вниз определяют
      наличие горизонтального уровня
      притупления. Если обна­руживается
      притупление, то больного кладут на
      другой бок и перкутиру­ют сверху
      вниз. Для наличия свободной жидкости
      в брюшной полости ха­рактерно
      перемещение притупления.

    а

    б

    Рис.
    37.

    Выявление асцита методом перкуссии:
    а – первый этап; б – второй этап

    Глубокая методичная скользящая пальпация органов брюшной полости по методу в.П. Образцова и н.Д. Стражеско

    Имеется умеренно выраженная пульсация
    сосудов шеи, умеренно выраженное
    набухание яремных вен. Область сердца
    не изменена. Верхушечный толчок хорошо
    виден на глаз, куполообразный в 6
    межреберье на 1 см кнаружи от
    срединно-ключичной линии. Четко видна
    пульсация справа от мечевидного отростка,
    в эпигастральной области, усиливающаяся
    в вертикальном положении больного.

    При пальпации верхушечный толчок
    площадью 6 кв. см, усиленный, в 6 межреберье
    на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной
    линии. Во 2 межреберье справа от грудины
    пальпируется систолическое «кошачье
    мурлыканье». «Кошачье мурлыканье»
    пальпируется также на сонных артериях.
    Пальпация области сердца безболезненная.

    правая- на 3 см кнаружи от правого
    края грудины в 4 межреберье;

    левая- на 1 см кнаружи от левой
    срединно-ключичной линии в 6 межреберье,
    совпадает с верхушечным толчком;

    верхняя -во 2 межреберье по
    левой парастернальной линии.

    правая- по левому краю грудины
    в 4 межреберье;

    левая- по левой среднеключичной
    линии в 6 межреберье;

    верхняя- 3 межреберье по левой
    парастернальной линии.

    Правая граница относительной тупости сердца

    Положение больного и врача такое же,
    как и при проведении поверх­ностной
    пальпации.

    1. Пальцы
      пальпирующей руки должны быть слегка
      согнуты так, чтобы 3 пальца (обычно 2, 3
      и 4) составили прямую линию.

    2. Пальцы
      устанавливают параллельно пальпируемому
      органу, а движения пальцев в процессе
      пальпации – перпендикулярно.

    3. Движения
      пальцев проводят в строгом соответствии
      с фазами дыхания.

    Первый
    этап: установка
    пальцев.

    Второй
    этап: создание
    складки кожи при вдохе больного.

    Третий
    этап:
    на выдохе погружение в брюшную полость
    и прижатие органа к задней брюшной
    стенке.

    Четвертый этап: в момент наибольшего
    выдоха проводят пальцы поперек органа
    (тракция).

    В
    процессе пальпации необходимо определить
    топографию органа, размеры (толщина, на
    каком протяжении пальпируется),
    консистенцию, поверхность, смещаемость,
    болезненность, урчание (для кишечника).

    Границы абсолютной тупости сердца

    правая
    – по левому краю грудины в 4 межреберье,

    Правая граница относительной тупости сердца

    левая
    – на 2 см кнутри от левой относительной
    границы в 5 м/р,

    верхняя
    – в 4 межреберье по левой парастернальной
    линии.

    Конфигурация сердца

    MD
    – 3 см

    MS
    – 9 см.

    Поперечник
    – 12 см.

    L-
    14 см

    Q-
    11 см

    AO
    – 6 см.

    Конфигурация сердца
    нормальная.

    1. Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света.

    2. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены.

    3. Пациент должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении стоя или сидя).

    4. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.

    5. Перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.

    Правая граница относительной тупости сердца

    6. Перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.

    7. При проведении перкуссии палец-плессиметр необходимо ставить строго параллельно границе сердца, отметку делать по краю плессиметра, обращенного к более ясному звуку

    8. Определение границ относительной тупости сердца начинается с определения высоты стоянии диафрагмы, затем определяется правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца, сила перкуссии – слабая (тихая).

    9. Определение границ абсолютной тупости сердца производят от найденных перкуторно границ относительной тупости сердца, сила перкуссии – тишайшая.

    1) границ относительной сердечной тупости (границы сердца);

    Правая граница относительной тупости сердца

    2) положение сердца;

    3) конфигурацию сердца;

    4) размеры сердца и сосудистого пучка;

    5) границ абсолютной сердечной тупости (площадь передней поверхности сердца, не прикрытая легкими).

    Определение правой границыотносительной тупости сердца.

    Правая граница относительной тупости сердца

    Палец-плессиметр располагается во II межреберье по правой срединно-ключичной линии, затем перкуссией средней силы перкутируют вниз до изменения ясного легочного звука на тупой; граница отмечается со стороны пальца-плессиметра, обращенного к ясному (легочному) звуку (VI межреберье). Затем палец-плессиметр перемещают на 2 ребра или 1 межреберье вверх (в IV межреберье), располагают параллельно правому краю грудины и перкутируют (тихая перкуссия) от срединно-ключичной линии к правому краю грудины до изменения легочного звука на притупленный (это правая граница относительной тупости сердца), определяют расстояние до правого края грудины в сантиметрах.

    В норме правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины, образована правым предсердием.

    Определение левой границыотносительной тупости сердца.

    Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в том межреберье, в котором расположен верхушечный толчок на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка (или от передней подмышечной линии). Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой передней подмышечной линии.

    В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.

    Определение верхней границыотносительной тупости сердца.

    Палец-плессиметр располагают под левой ключицей параллельно искомой границе по линии, расположенной на 1 см левее от левого края грудины. Перкуторные удары наносятся тихие. При изменении легочного звука на притупленный отмечается верхняя граница относительной тупости сердца по верхнему краю пальца-плессиметра.

    В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне верхнего края III ребра и образована конусом легочной артерии.

    Определение границ относительной тупости сердца: а – предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени); б, в, г – определение соответственно правой, левой и верхней границ.

    Контуры сердца: 1,2 – левый и правый желудочки; 3,4 – правое и левое предсердия;

    При определении границ абсолютной тупости сердца (рис.3.76),дающей абсолютно тупой перку­торный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относи­тельной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю гра­ницы отмечают по краю пальца-плессиметра, обра­щенному к более громкому притуплённому (но не к тупому!) перкуторному звуку.

    Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на 1 – 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне IV ребра.

    Наиболее часто встречающиеся причины измене­ний границ и конфигурации сердца даны в таблице

    Запомните: .

    Увеличение размеров относительной тупости серд­ца происходит преимущественно за счет дилатации от­дельных полостей сердца; одна гипертрофия миокар­да (без дилатации), как правило, не изменяет перкутор­ных размеров сердца.

    Изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца при наиболее распространенных за­болеваниях сердца представлены на рисунках 3.77-3.83.

    Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия(митральный стеноз). В результате сужения левого

    атриовентрикулярного отверстия (рис.3.77) и за­труднения тока крови из левого предсердия в ЛЖ развиваются гипертрофия и дилатация левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ).

    При перкуссии выявляется: 1) смещение правой границы относительной тупости вправо (за счет ди­латации ПЖ), 2) смещение вверх верхней границы (дилатация ЛП), 3) митральная конфигурация серд­ца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП) и 4) расширение абсолютной тупости (дилатация ПЖ).

    Рис.3.77. Изменение границ сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе). Объяснение в тексте.

    Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца

    Таблица 3.2

    Изменения границ сердца Причины Заболевания и синдромы
    Смещение правой границы относительной тупости сердца Вправо Дилатация правого желудочка 1. Митральный стеноз; 2. Легочное сердце.
    Дилатация правого желудочка и правого предсердия. Недостаточность трехстворчатого клапана
    Дилатация правого предсердия Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (очень редкое заболевание)
    Смещение средостения вправо 1. Левосторонний гидроторакс; 2. Левосторонний пневмоторакс; 3. Правосторонний обтурационный ателектаз;
    Влево «Висячее» («капельное») сердце Астенический тип телосложения
    Смещение средостения влево 1. Левосторонний обтурационный ателектаз; 2. Правосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом граница часто не выявляется)
    Смещение левой гра­ницы относительной тупости сердца Влево Дилатация левого желудочка 1. Аортальная недостаточность; 2. Митральная недостаточность 3. Аортальный стеноз (стадия декомпенсации); 4. Артериальные гипертензии; 5. Острое повреждение миокарда; 6. Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация)
    Смещение средостения влево 1. Правосторонний гидроторакс; 2. Правосторонний пневмоторакс; 3. Левосторонний обтурационный ателектаз;
    «Лежачее» сердце Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение)
    Вправо Смещение средостения вправо 1. Правосторонний обтурационный ателектаз; 2. Левосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом левая граница часто не выявляется)
    Смещение верхней границы относительной тупости сердца Вверх Дилатация левого предсердия 1. Митральный стеноз; 2. Митральная недостаточность;
    Конфигурация сердца Митральная Дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца 1. Митрачьный стеноз; 2. Митральная недостаточность;
    Аортальная Дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца 1. Аортальная недостаточность; 2. Аортальный стеноз (в стадии декомпенсации);
    Расширение сосудистого пучка Вправо Расширение или аневризма восходящей части аорты 1. Артериальные гипертензии; 2. Атеросклероз аорты;
    Влево Расширение легочной артерии Высокое давление в легочной артерии
    Расширение нисходящей части аорты 1. Артериальные гипертензии; 2. Атеросклероз аорты;
    Вправо и-влево Расширение, удлинение и разворот дуги аорты 1. Артериальные гипертензии; 2. Атеросклероз аорты;
    Расширение абсолютной тупости сердца Дилатация правого желудочка 1. Митральный стеноз; 2. Легочное сердце; 3. Недостаточность трехстворчатого клапана;
    Экстракардиальные причины 1. Высокое стояние диафрагмы; 2. Сморщивание легочных краев; 3. Опухоль заднего средостения, приближающая сердце к передней грудной стенке;
    Уменьшение абсолютной тупости сердца Экстракардиальные причины 1. Эмфизема легких; 2. Левосторонний или правосторонний пневмоторакс; 3. Низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце у пациентов астенического телосложения)

    Недостаточность митрального клапана (рис.3.78).

    Неплотное смыкание створок митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы желудочков из ЛЖ в ЛП и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что сопровождается гипер­трофией и тоногенной дилатацией ЛП и ЛЖ. При перкуссии выявляется: 1) смещение левой границы относительной тупости влево (дилатация ЛЖ), 2) смещение верхней границы вверх (дилатация ЛП) и 3) митральная конфигурация сердца со сглаживани­ем талии сердца (дилатация ЛП). Правая граница относительной тупости и ширина абсолютной тупо­сти на этой стадии развития порока не изменяются.

    Недостаточность трехстворчатого клапана (рис.3.79).Неплотное смыкание створок трехствор­чатого клапана приводит к регургитации части кро­ви из ПЖ в правое предсердие (ПП) и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что ведет к их гипертрофии и тоногенной дилатации. При перкус­сии выявляется: 1) смещение правой границы отно­сительной тупости сердца вправо (за счет дилата­ции ПЖ и ПП) и 2) расширение абсолютной тупо­сти сердца (дилатация ПЖ).

    Конфигурация сердца

    АО
    – 6 см

    МD
    – 5 см

    МS
    – 13 см

    L
    – 18 см

    Q
    – 15 см

    Конфигурация сердца митрально-аортальная,
    можно говорить и о «бычьей».

    На верхушке тоны сердца ослаблены,
    грубый систолический шум, занимающий
    всю систолу, лучше выслушивается в
    положении на левом боку, шум проводится
    в подмышечную область до переднеподмышечной
    линии. На аорте тоны сердца ослаблены,
    почти не слышны. На аорте выслушивается
    грубый ситолический и дующий
    протодиастолический шумы.

    Пульс одинаковый на обеих лучевых
    артериях, ритмичный, 86 ударов в 1 минуту,
    сниженного наполнения и напряжения,
    замедленный, pulsus tardus et parvus. АД 110/80 мм рт.
    ст.

    Пульсация периферических артерий:
    височных, сонных, бедренных, заднеберцовых,
    артерий тыла стопы снижена, одинаковая
    с обеих сторон. Другие артерии
    (надключичные, плечевые, подколенные)
    не пальпируются. Симптом Квинке
    отрицательный.

    MD
    – 3 см

    MS
    – 9 см

    Поперечник
    – 12 см

    L-
    14 см

    Q-
    11 см

    AO
    – 6 см

    Конфигурация
    сердца нормальная.

    Аускультация: тоны сердца ритмичные,
    68 в мин., приглушены, соотношение тонов
    на верхушке и на основании не изменено,
    шумов нет.

    Пульс симметричный, ритмичный, 68 в мин.,
    удовлетворительного наполнения и
    напряжения, обычной величины и формы.
    АД:125/80 мм рт. ст.

    Правая граница относительной тупости сердца

    4.
    Пищеварительная система.

    Осмотр:
    Живот правильной формы, симметричный,
    равномерно участвует в акте дыхания,
    грубых анатомических изменений нет,
    пупок втянут.

    а)
    поверхностная пальпация: брюшная стенка
    не напряжена, эластична, умеренно
    болезненна в эпигастральной области.
    Симптом Менделя слабо положительный.

    б)
    глубокая пальпация: 
    в левой подвздошной области пальпируется
    сигмовидная кишка – шириной 1,5 см, на
    протяжении 7 см, мягкая, подвижная,
    эластичная, безболезненная, не урчит;
    в правой подвздошной области пальпируется
    слепая кишка – шириной 2 см. на протяжении
    5 см, мягкая, подвижная, безболезненная,
    не урчит;

    на уровне пупка пальпируется
    поперечно- ободочная кишка – шириной
    3 см, на протяжении 12 см, плотная, подвижная,
    безболезненная, не урчит. Другие отделы
    толстой кишки не пальпируются. При
    пальпации тела желудка и поджелудочной
    железы болезненности и новообразований
    нет. Болезненность определяется в
    пилоро-дуоденальной области, опухолевых
    образований нет.

    Аускультация:
    перистальтика кишечника активная. Стул
    регулярный, оформленный.

    5. Мочевыделительная
    система.

    Нисходящая ободочная кишка

    1. установка
      пальцев параллельно длиннику сигмы (в
      левой подвздошной области в нижней
      трети расстояния между пупком и
      пупартовой связкой параллельно ходу
      пупартовой связки) при этом указательный
      палец слегка сгибают, чтобы кончики не
      менее 3-х пальцев составили прямую
      линию;

    Рис.
    40.
    Определение локализации сигмовидной
    кишки

    1. оттягивание
      кожной складки в направлении к пупку
      на вдохе;

    2. погружение
      пальцев в брюшную полость на выдохе;
      скольжение в направлении, перпендикулярном
      продольной оси органа в момент
      максимального выдоха.

    Пальпируется
    в 90 % случаев.

    Рис. 41.Пальпация сигмовидной кишки

    Проделать все эти действия в левой
    подвздошной области и дать оценку сигме:
    а) ширина в норме – 2-3 см; б) на каком
    протяжении пальпируется – длина отрезка,
    доступного пальпации, 6 – 8 см; в) наличие
    или отсутствие болезненности; г)
    подвижность (подвижна, малоподвижна,
    неподвижна); д) консистенция (плотная,
    эластичная); е) поверхность (гладкая,
    бугрис­тая); ж) урчание (наличие или
    отсутствие).

    Пальпация
    слепой кишки – пальпируется
    в правой подвздошной области. Линию
    между передним верхним бугорком
    подвздошной кости и пупком мысленно
    делим на 3 части, линию пальцев ставим
    косо на границе между наружной и средней
    третью. Проделываем все 4 этапа пальпации,
    даем характерис­тику слепой кишки.
    Пальпируется в 80 % случаев.

    Рис.
    42.
    Выявление положения слепой кишки (а) и
    ее пальпация (б)

    пальпируется в левом фланке, пальпа­ция
    бимануальная (рис. 44). (Если врач хорошо
    владеет обеими руками, подтягивать
    мышцы поясничной области можно правой
    рукой, а левой рукой проводить пальпацию).
    Линия пальцев пальпирующей руки
    устанавливается параллель­но правой
    прямой мышце живота, вторая рука
    подтягивает кпереди мышцы поясничной
    области, выполняем 4 момента пальпации.
    Даем характеристику качеств нисходящей
    ободочной кишки.

    Рис.
    44.
    Пальпация нисходящей ободочной кишки

    Общие правила пальпации

    1. Необходимо
      хорошо ориентироваться в топографии
      органов брюшной полости.

    2. Пальпация
      проводится в положении больного лежа
      на спине (рис. 38). При этом ноги больного
      слегка согнуты в коленях. Исследователь
      занимает место справа от лежащего
      больного.

    3. Руки
      врача должны быть теплыми с коротко
      подстриженными ногтями.

    4. Научить
      больного «дыханию животом» (при глубокой
      пальпации).

    Отличительные признаки I и II тонов

    n/n

    Признаки

    Тон

    Систолический
    (1-й)

    Диастолический
    (2-й)

    1

    Место наилучшего

    выслушивания

    Верхушка
    сердца

    Основание

    сердца

    2

    Отношение
    к паузам сердца

    Следует
    после большой паузы

    Следует после

    малой
    паузы

    3

    Продолжительность

    0,09
    – 0,12 с

    0,05
    – 0,07 с

    4

    Соотношение
    с верхушечным толчком и пульсом сонной
    артерии

    Совпадает

    Не
    совпадает

    Необходимо сравнить звучание 2 тона на
    аорте и легочной артерии. Для этого
    аускультация 2 и 3 точки проводится не
    менее 2 раз: 2,3 точ­ка и снова 2,3 точка,
    пока не разобрались в звучании тонов.
    В норме 2 тон на аорте и легочной артерии
    звучит одинаково и лучше, чем 1 тон.
    Акцент 2 тона над аортой определяется,
    если громкость 2 тона над аортой больше,
    чем над легочной артерией. Напротив,
    акцент 2 тона над легочной артерией
    определяется, если звучность 2 тона над
    легочной артерией больше, чем над аортой.

    Правая граница относительной тупости сердца

    Если при аускультации сердца вместо
    одного из тонов следуют два коротких
    друг за другом тона, то говорят о
    раздвоении, расщеплении то­нов.
    Раздвоение может наблюдаться как у 1,
    так и 2 тона.

    Иногда, кроме 1 и 2 тонов, можно выслушать
    в фазу диастолы 3 и 4 тоны: 3 тон после 2
    (протодиастола), 4 тон перед 1 (пресистола),
    а также можно выслушать щелчки:
    внутрисистолический щелчок, диастолический
    щелчок (тон) открытия мит­рального
    клапана, перикард-тон при слипчивом
    перикардите.

    При выслушивании тонов на каждой
    аускультативной точке необходимо

    ответить на следующие вопросы:

    1. Сердечная
      деятельность ритмичная или аритмичная,
      частота сердечных сокращений (ЧСС).

    2. Какие
      тоны по звучанию: обычные, усиленные,
      ослабленные, нали­чие расщеплений
      тонов.

    3. Какое
      взаимоотношение 1 и 2 тона на верхушке,
      на сосудах, вза­имоотношение между
      2 тоном на аорте и легочной артерии.

    4. Наличие
      дополнительных тонов и щелчков.

    Варианты изменения тонов сердца приведены
    в табл. 9.

    Таблица
    9

    Пальпация желудка

    Методом аускультативной аффрикции
    определяем положение большой кривизны
    желудка относительно пупка (рис. 45).

    Рис.
    45.
    Определение локализации большой кривизны
    желудка

    методом
    аускультативной аффрикции

    Затем
    проводится глубокая скользящая пальпация
    области большой кривизны (рис. 46).
    Пальпация желудка включает использование
    4 приемов: 1) Для этого линия пальцев
    устанавливается по линии расположе­ния
    большой кривизны. 2) Складка кожи
    собирается на вдохе в направлении вверх
    (от пупка). 3) На выдохе пальцы погружаются
    в брюшную полость. 4) Пос­ле окончания
    выдоха рука скользит в направлении
    перпендикулярном по­ложению большой
    кривизны (к пупку).

    Рис.
    46.
    Пальпация большой кривизны желудка

    Пальпация тела желудка проводится путем
    последовательной пальпации всего
    пространства от мечевидного отростка
    до большой кривизны. Линия пальцев
    устанавливается горизонтально, кожная
    складка собирается на вдохе вверх, на
    выдохе пальцы погружаются в брюшную
    полость, скольже­ние осуществляется
    к пупку (вниз). Основная цель пальпации
    области желудка – поиски локализации
    болезненности, опухолей.

    Пальпация пилоро-дуоденальной зоны

    Проводится по биссектрисе прямого угла,
    образованного горизонтальной линией,
    проведен­ной по нижней границе большой
    кривизны желудка, и срединной линией.
    Кожная складка собирается на вдохе в
    направлении вверх (от пупка), на выдохе
    пальцы погружаются в брюшную полость.
    После выдоха – скольжение в направлении,
    перпендику­лярном оси пилоро-дуоденальной
    зоны (рис. 47).

    а

    б

    Рис.
    47.
    Определение положения привратника (а)
    и его пальпация (б)

    Пальпация поджелудочной железы

    Проводится пальпация головки поджелудочной
    железы в треугольнике Дежардена,
    образованном средней линией тела,
    линией, соединяющей передний край правой
    подмышечной впадины и пупок, третьей
    стороной треугольника является
    горизонталь, проведенная на 3 см выше
    пупка

    (рис. 48).

    Линия пальцев устанавливается справа
    от средней линии тела на 3 см вы­ше
    пупка. Кожная складка на вдохе собирается
    вверх, на выдохе пальцы погружаются в
    живот, после окончания выдоха скольжение
    вниз. Тело под­желудочной железы
    пальпируется симметрично слева от
    средней линии те­ла, хвост поджелудочной
    железы пальпируется еще левее и на 3 см
    выше. В норме поджелудочная железа не
    пальпируется.

    Рис.
    48.
    Схема расположения поджелудочной железы

    Пальпация селезенки

    Следует помнить, что перкуссия селезенки
    используется лишь для ориентировочного
    определения размеров селезенки. Перкуссия
    селезенки проводится в положении
    больного лежа на спине или на правом
    боку. При положении на спине больной
    лежит на койке с низким изголовьем, его
    руки вытянуты вдоль ту­ловища.

    Если
    в положении на боку, то на правом боку,
    голова его несколько склонена к грудной
    клетке, левая рука согнута в локте­вом
    суставе, свободно лежит на передней
    поверхности грудной клетки, правая нога
    вытянута, левая – согнута в коленном и
    тазо­бедренном суставах (рис. 56).
    Положение больного на правом боку,
    длинник селезеночной тупости определяем
    перкуссией от l.

    Рис. 56.
    Определение перкуторных границ селезенки

    Пальпация селезенки проводится в
    положении больного лежа на спине или
    на правом боку. При положении на спине
    больной лежит на койке с низким изголовьем,
    его руки вытянуты вдоль ту­ловища.
    Если в положении на боку, то на правом
    боку, голова его несколько склонена к
    грудной клетке, левая рука согнута в
    локте­вом суставе, свободно лежит на
    передней поверхности грудной клетки,
    правая нога вытянута, левая – согнута в
    коленном и тазо­бедренном суставах.

    Врач сидит справа от больного лицом к
    нему. Левая рука врача располагается
    на левой половине грудной клетки больного
    между VII и Х ребром и несколько сдавливает
    ее, ограничивая ее движение при дыхании.
    Правая рука врача со слегка согнутыми
    пальцами располагается на переднебоковой
    поверхности брюшной стенки больного у
    края реберной дуги. Затем на выдохе
    больного правая рука врача слегка
    надавливает брюшную стенку, образуя
    карман (рис. 57).

    Рис. 57.Пальпация селезенки на вдохе

    Далее врач предлагает больному сделать
    глубокий вдох (рис. 58). Этот прием повторяют
    несколько раз, исследуя доступный
    пальцам край селезенки.

    Рис.
    58. Пальпация
    селезенки на вдохе

    При пальпации селезенки обращают
    внимание на ее размеры, болезнен­ность,
    плотность, консистенцию, форму,
    подвижность, определяют наличие вырезок
    на переднем крае. В норме селезенка не
    пальпируется.

    Правая граница относительной тупости сердца

    Увеличенная и пальпируемая селезенка
    определяется при гепатитах, циррозах
    печени, сепсисе, болезнях кроветворения.

    Границы

    сердца

    Относительная
    сердечная тупость

    Абсолютная

    сердечная
    тупость

    Правая:

    IV м/р.

    на
    1,5 см кнаружи от

    правого
    края грудины

    по
    левому краю грудины

    Верхняя

    соответствует
    нижнему краю III
    ребра по

    L.
    рarasternalis
    sinistra

    верхний
    край
    IV
    ребра
    по

    L.
    parasternalis
    sinistra

    Левая:

    V
    м/р.

    на
    1,0 см
    кнутри
    от

    L.
    medieclavicularis sinistra

    на
    1 см кнутри от границы

    левой
    относительной тупости

    Производится с целью определения величины, конфигурации и положения серд­ца, а также размеров сосудистого пучка.

    Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Но в связи с тем что оно граничит с легкими и частично покрывается ими, звук может быть абсолютно тупым или притупленным, т. е. относительно тупым. В связи с этим различают относительную и абсолютную тупость сердца.

    Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная — передней по­верхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются по­средством перкуссии, и таким образом определяется со­ответственно относительная и абсолютная тупость сердца.

    При определении истинных границ сердца необходи­ма значительная сила перкуторного удара, поскольку оно располагается глубоко и прикрыто легкими. Кроме того, следует еще учитывать толщину грудной стенки. Чем она толще, тем больше должна быть сила перкутор­ного удара. Тем не менее во всех случаях она не должна быть чрезмерной.

    Однако следует отметить, что если орган лежит по­верхностно, то наилучшие результаты получаются при перкуторном ударе слабой силы. Поэтому при определе­нии границ участка сердца, не прикрытого легкими, не­обходимо применять слабую (тихую и даже тишайшую) перкуссию. При этом всякий раз, когда палец-плесси­метр, передвигаясь по направлению от легких к сердцу, переходит границу между передними краями легких и не прикрытым участком сердца, легочный звук сменяется абсолютно тупым. Поэтому тупость, получаемая над этим участком, будет абсолютной тупостью сердца.

    При перкуссии сердца соблюдают следующие пра­вила.

    Перкуссию следует проводить в горизонтальном и вер­тикальном (если позволяет состояние больного) положе­ниях пациента. В первом случае обследуемый лежит с вытянутыми вдоль туловища руками, а врач находит­ся справа от него. Во втором — обследуемый стоит с опущенными вниз руками, врач может сидеть или стоять.

    При определении границ относительной тупости пер­куссию следует проводить по- направлению от легких к сердцу, т. е. от ясного легочного звука до притупления.

    В случае определения границ абсолютной тупости лучше перкутировать от притупленного звука к тупому, т. е. от границ относительной тупости сердца до границ абсолютной, но можно и в обратном направлении: от сердца к легким, т. е. от тупого звука к притупленному (выбор метода зависит от особенностей слуха и навы­ков).

    При перкуссии сердца сначала определяют границы его относительной тупости, а затем абсолютной.

    При определении границ отпосительной тупости сердца вначале устанавливают правую гра­ницу, затем левую, а потом верхнюю.

    Для выявления правой границы относительной тупо­сти сердца по правой срединно-ключичной линии уста­навливают верхнюю границу абсолютной тупости пече­ни (или нижнюю границу легкого), которая в норме на­ходится в VI межреберье. После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку.

    Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притуплен­ного укажет на достижение границы относительной ту­пости сердца. Необходимо заметить, что палец-плесси­метр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной ту­пости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца.

    Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок, который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной ли­нии в направлении к грудине. Палец-плессиметр распо­лагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления.

    При определении верхней границы относительной ту­пости сердца палец-плессиметр ставят око­ло левого края грудины параллельно ребрам и, переме­щая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отмет­ку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обра­щенному к ясному перкуторному звуку.

    В норме расстояние от правой границы относитель­ной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой — 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца.

    Для определения конфигурации сердца проводят пер­куссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и. выше. II, слева от V и выше—до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллель­но ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соеди­няют между собой и, таким образом, выявляют конфи­гурацию сердца.

    Она может меняться в за­висимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «ми-тральную конфигурацию». Вследствие рас­ширения левого предсердия и левого желудочка проис­ходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия.

    При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертоничес­кой болезни сердце в результате изолированного рас­ширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки». В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

    Топографическая перкуссия лёгких Нижние границы лёгких

    топографические
    линии правое легкое левое легкое

    окологрудинная
    линия 5 межреберье –

    среднеключичная
    линия 6 ребро –

    передняя
    подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

    средняя
    подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

    задняя
    подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

    лопаточная
    линия 10 ребро 10 ребро

    околопозвоночная
    линия на уровне 11 грудного позвонка.

    топографические
    линии справа слева

    среднеподмышечная
    линия 6 см 6 см

    лопаточная
    линия 4 см 4 см.

    При аускультации легких над всей
    поверхностью дыхание везикулярное,
    незвучная крепитация в подлопаточных
    областях с обеих сторон.

    Бронхофония равномерно проводится над
    симметричными отделами грудной клетки.

    Топографические
    линии

    правое
    лёгкое

    левое
    лёгкое

    l.parasternalis

    верхний
    край VI ребра

    ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

    l.medioclavicularis

    нижний
    край VI ребра

    ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

    l.axillaris
    ant.

    VII
    ребро

    VII
    ребро

    l.axillaris
    med.

    VIII
    ребро

    IX
    ребро

    l.axillaris
    post.

    IX
    ребро

    IX
    ребро

    l.scapularis

    X
    ребро

    X
    ребро

    l.paravertebralis

    на
    уровне остистого отростка XI грудного
    позвонка

    Adblock detector