Аппендицит острый: симптомы, первая помощь

История

Гнойные воспаления в правой подвздошной области известны с глубокой древности, о чем свидетельствуют указания Цельса и Аретея. Ланнелонг (О. M.Lannelongue, 1902) сообщил, что у одной из египетских мумий (эпоха XI династии фараонов), изученных Фуке (Fouquet), был обнаружен в правой подвздошной области след разреза, которым был, вероятно, вскрыт гнойник в подвздошной области.

Первое изображение червеобразного отростка было выполнено Леонардо да Винчи. В 16 веке его описал также анатом Беренгарио да Карпи (G. Berengario da Carpi). В 1824 году Луйе-Виллермей (J. В. Louyer-Villermay) впервые предположил, что воспаление отростка слепой кишки является особым заболеванием. Он опубликовал результаты двух аутопсий, при которых обнаружил гангрену отростка, послужившую, по его мнению, причиной смерти больных. Мелье (F.

Однако эти наблюдения не привлекли внимания современников. В то время в клинике были известны подвздошные нарывы, считавшиеся самостоятельным заболеванием. В их объяснении наибольшую популярность завоевала теория Дюпюитрена (G. Dupuytren, 1834), который возражал против взгляда Мелье о причинной зависимости между воспалением аппендикса и «воспалительной опухолью» в правой подвздошной области.

Воспаление червеобразного отростка, по мнению Дюпюитрена, встречалось очень редко. Основные представления Дюпюитрена и его последователей сводились к тому, что в слепой кишке вследствие своеобразия ее анатомического строения и функции создаются благоприятные условия для скопления и уплотнения каловых масс, что может вести к воспалению, изъязвлению и прободению стенки слепой кишки, скорее всего задней, лишенной брюшинного покрова.

В результате этого развивается флегмона ретроцекальной клетчатки. Такие нарывы рекомендовалось вскрывать при появлении флуктуации. В то время не возникала еще мысль о более ранней операции. В связи с существовавшим в то время представлением о подвздошных нарывах Гольд-бек и Альберс (Goldbeck, 1830;

Albers, 1838) предложили общепринятую впоследствии классификацию болезни: 1) typhlitis acuta; 2) typhlitis chronica; 3) paratyphlitis. Взгляды этих авторов легли в основу всех последующих работ о воспалении слепой кишки. О нарывах подвздошной ямки писал и Н. И. Пирогов (1852); он разработал свою классификацию, в которой выделил пять видов нарывов этой области.

Довольно расплывчатая характеристика различных форм болезни касалась травматических нарывов, гнойных воспалений почки, натечных нарывов при поражениях позвоночника, паховых бубонов и воспаления яичников. Незначительное место как причине болезни уделялось поражениям задней стенки слепой кишки. Н. И.

Пирогов не упоминал о червеобразном отростке как о возможном источнике заболевания. В те же годы П. С. Платонов (1854) в обстоятельной статье говорил о возможном прободении червеобразного отростка с «опаснейшими последствиями, более страшными, чем нарывы в задней стенке кишки, так как излияние гноя может происходить прямо в брюшную полость».

Таким образом, П. С. Платонов первый в нашей стране выступил с поправкой основных положений господствовавшей в то время теории происхождения подвздошных нарывов. Правда, среди ряда причин, ведущих к образованию подвздошных нарывов, П. С. Платонов отводил небольшое место воспалению червеобразного отростка, но твердо указывал на его «неоспоримое влияние».

Возможное воспаление и прободение стенок червеобразного отростка рассматривалось им лишь как результат застревания в его просвете инородных тел. Учение о воспалении собственно червеобразного отростка как основной причине подвздошных нарывов получило признание только в 80-х годах прошлого века и к началу 90-х годов одержало почти полную победу над прежней теорией о первичном поражении стенки слепой кишки.

Такому быстрому развитию нового учения способствовало прежде всего растущее число секционных наблюдений, которые показывали, что в большинстве случаев перитифлит вызван воспалением червеобразного отростка. Оперативное лечение, примененное в различных стадиях болезни, в том числе в ранних стадиях, еще более способствовало признанию за червеобразным отростком первенствующей роли в развитии перитифлита.

Название «appendicitis» было введено Фитцем (R. Fitz, 1886), доказавшим, что подвздошный нарыв есть результат перфорации червеобразного отростка. Он описал клиническую картину и начальные симптомы болезни, а также рекомендовал немедленную операцию, «если по истечении первых 24 часов после начала сильных болей развивается очевидный перитонит и состояние больного ухудшается».

В эти годы острый А. уже начинает рассматриваться преимущественно как хирургическое заболевание. В 1884 году Микулич-Радецкий (J. Mikulicz-Radecki) высказал мнение, что в случаях тяжелого перитифлита оперативное лечение должно заменить терапевтическое. Согласно этому совету Кренлейн (R. U. Krönlein, 1884) первым произвел юноше 17 лет на 3-й день заболевания преднамеренную аппендэктомию через срединную лапаротомию.

Рана была зашита без дренажа. Больной умер через 3 суток. В том же году Махомед (Mahomed) также произвел аппендэктомию, но внебрюшинным путем, через разрез, применяемый для перевязки а. iliacae externae. В 1886 году Холл (Hall) -удалил перфорированный червеобразный отросток из грыжевого мешка. Честь первой успешной аппендэктомии принадлежит Мортону (Т. G.

Morton), который в 1887 году произвел частичную аппендэктомию на З-е сутки развития гнойного инфильтрата. Вскрыв полость гнойника, он перевязал -червеобразный отросток шелковой лигатурой вблизи основания, ниже места перфорации и резецировал пораженную часть, оставив кончик аппендикса на месте. Полость гнойника дренирована.

Больной выздоровел. В России первую успешную аппендэктомию произвел A. А. Троянов в Обуховской больнице (1890). Вскрыв перитифлитический абсцесс параректальным разрезом, он опорожнил гнойник и одновременно удалил червеобразный отросток больному 28 лет через месяц после начала заболевания. В 1904 году Зонненбург (E.

Sonnenburg) на основании своего многолетнего опыта (почти 1500 наблюдений) пришел к выводу, что при остром аппендиците в большинстве случаев следует придерживаться выжидательной тактики и оперировать в холодном периоде; при строгом отборе случаев операция показана также и в острой стадии, при подозрении на перфорацию отростка.

Ранняя операция, по его мнению, необходима в тех случаях, когда предполагается гангрена аппендикса или возникновение осложнений вследствие его перфорации. Недостатком такой формулировки показаний является то, что в их основу положены патологоанатомические изменения в отростке, о которых по клиническим признакам судить невозможно.

Однако выставленные Зонненбургом положения благодаря его авторитету долгое время являлись господствующими не только в Германии, но и в других странах. На I съезде российских хирургов (1900) С. М. Руднев доложил о бактериологии острого аппендицита, а В. Г. Цеге-Мантейфель — о его лечении. Согласно взглядам того времени последний различал три формы острого аппендицита: катаральный, гнойный и гангренозный.

Во всех случаях острого аппендицита Цеге-Мантейфель считал операцию показанной только после периода выжидания, в первом свободном промежутке после приступа или при образовании внебрюшинной гнойника. В то же время он подчеркивал, что «запрещается операция во время острого приступа, с единственным исключением для гангренозной формы, где операция представляется позволительным опытом ввиду безвыходного положения».

В прениях большинство хирургов соглашалось с ним (А. А. Бобров, П. И. Дьяконов, А. А. Кадьян и др.). Однако Ф. И. Березкин (Москва) и И. Я. Меерович (Екатеринодар) на основании своего опыта высказывались за самую раннюю операцию, в первые сутки после начала приступа, «если аппендицит начинается очень остро». Со временем взгляды хирургов менялись, и уже на IX съезде российских хирургов (1909) Г. Ф. Цейдлер,

B. М. Минц и другие твердо поставили вопрос о необходимости оперировать больных острым аппендицитом в первые сутки от начала заболевания. Однако в широкой хирургической практике реализация принципов ранней диагностики и ранней операции при остром аппендиците осуществлялась сравнительно медленно, несмотря на то что ряд хирургов (И. И. Греков, С. И.

Спасокукоцкий, В. А. Красинцев, В. С. Левит и др.) настойчиво проводили принцип экстренного оперативного вмешательства. Ранняя операция при остром аппендиците стала действительно возможной лишь при современной организации советского здравоохранения. Создание станций и институтов скорой помощи сначала в Москве (Институт им.

Склифосовского, 1923), позже в Ленинграде (1932), а затем и в других городах обеспечило возможность выезда врача на дом при первых признаках острого заболевания органов брюшной полости и экстренной (в первые 24—48 часов после начала приступа) госпитализации больного для выполнения немедленной операции.

Статистика

Острый аппендицит относится к числу самых частых острых заболеваний органов брюшной полости. С начала текущего столетия повсеместно отмечается определенное увеличение частоты заболевания острым аппендицитом. В странах умеренного климата острый аппендицит является массовым заболеванием; количество экстренных аппендэктомий в СССР приближается к одному миллиону в год (1970).

В Москве за тот же год было сделано 31 320 операций, что составило 81% всех произведенных экстренных вмешательств при острых заболеваниях органов брюшной полости. Острым аппендицитом болеют люди всех возрастов, причем у лиц старше 60 лет деструктивные формы встречаются чаще — в 72,5% случаев. Чаще острый аппендицит наблюдается у женщин.

С ростом числа ранних экстренных операций при остром аппендиците за последние десятилетия стала увеличиваться группа больных, у которых при отчетливой клинической картине острого аппендицита патологоанатомы не находят в червеобразном отростке видимых морфологических изменений; эти случаи относят к простому (катаральному) аппендициту.

В этой группе больных также преобладают женщины (68%). Наиболее часто отсутствие морфологических изменений в удаленном отростке отмечается у девочек 12—15 лет и молодых женщин. У больных мужского пола того же возраста отсутствие морфологических изменений отмечается в 1,5—2 раза реже [Л. Н. Леонова, Хардинг (H. Е. Harding)].

Аппендицит острый: симптомы, первая помощь

По патологоанатомическим данным П. Ф. Калитеевского (Институт им. Склифосовского), при микроскопическом исследовании 2000 отростков, удаленных при остром аппендиците, общее число неизмененных отростков составило 31% (для женщин 47%, для мужчин 26%). По его мнению, преобладание в этой группе женщин связано главным образом с диагностическими ошибками.

Косвенно это подтверждается менее удовлетворительными отдаленными результатами после аппендэктомий у женщин по сравнению с мужчинами той же группы [Ш. X. Мурлага, Мойр (J. C. Moir), О’Рорк (O’Rourke)]. Очевидно, в части случаев болевой синдром, симулирующий приступ острого аппендицита, связан с заболеванием внутренних половых органов.

В группе деструктивных форм острого аппендицита различают: флегмонозный аппендицит, который составляет 90,1% случаев, гангренозный и перфоративный аппендицит — 7,6%, эмпиему отростка— 0,5%, аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс — 1,8%.

В зависимости от возраста больного изменяется частота деструктивных форм острого аппендицита. Так, гангрена отростка и его перфорация в возрасте до 20 лет наблюдаются в 8,1 — 8,5%, а после 60 лет — в 29—33% случаев. Флегмонозный аппендицит в возрасте до 20 лет встречается в 17,9% случаев, а после 60 лет в 9% случаев.

В СССР отмечается прогрессирующее снижение послеоперационной летальности при остром аппендиците: за последнее десятилетие она составляет всего 0,1— 0,2%. Правда, столь низкая летальность после аппендэктомии при остром аппендиците рассчитывается на огромное число операций, которые производятся в первые двое суток и в большом числе при простых формах воспаления отростка.

Этиология и патогенез

Причины острого аппендицита в большинстве случаев определить достаточно сложно. Существует несколько теорий, почему возникает воспалительный процесс в отростке слепой кишки. Основной считается механическая, что воспаление развивается в результате попадания инородного тела, закупорки просвета кишечника, при различных повреждениях.

Согласно механической теории, большая вероятность возникновения аппендицита присутствует у людей, питающихся неправильно, страдающих запорами, с ослабленной работой кишечника. У достаточно большой части больных аппендицитом в итоге были обнаружены каловые камни и другие серьезные нарушения работы кишечника.

Также существует инфекционная теория, согласно которой спровоцировать воспалительный процесс в отростке могут различные инфекционные системные поражения. Также некоторые специалисты отмечают, что заболевания сосудов и ряд неврологических нарушений способствуют развитию аппендицита.

Аппендицит может развиться без видимых очевидных причин. В любом случае доказано, что удаление воспаленного отростка не ведет к каким-либо опасным для организма последствиям, после его удаления симптомы исчезают, повторно аппендицит не возникает.

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение
пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может
быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами,
лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях
обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса.

Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой,
служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее
часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Viridansstreptococci, PseudomonasAerugenosa, StreptococcusD ; анаэробы BacteroidesFragilis, Bacteroides  Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia, Lactobacillusspp и их
ассоциации.

Рис. 1. Балантидиаз червеобразного отростка. Среди гнойного экссудата видны балантидии (указаны стрелкой).

С тех пор как острый аппендицит был выделен в особую нозологическую форму, воспаление аппендикса всегда рассматривалось как поражение, вызванное бактериальной флорой, вегетирующей в кишечнике. Этиологическим моментом в развитии аппендицита могут служить балантидии (рис. 1), патогенные амебы, трихомонады.

Поражение аппендикса встречается при актиномикозе, гистоплазмозе. Специфическое воспаление отростка может возникнуть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе, при коллагенозах и ряде других заболеваний как инфекционных, так и неинфекционных. Однако в преобладающем числе случаев в патологическом процессе участвует смешанная инфекция (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, пневмококки, диплококки, анаэробы), где на первый план выступает Escherichia coli.

Аппендицит острый: симптомы, первая помощь

Внезапное проявление патогенных свойств этой микрофлоры, которая, находясь постоянно в кишечнике, не только не оказывает вредного влияния, но является необходимой для нормального пищеварения, объяснялось образованием замкнутой полости в отростке. Именно при таких условиях безвредные сапрофиты проявляют свое патогенное действие, потому что в замкнутой полости находят благоприятную среду для роста и размножения.

В 1896 году А. А. Бобров обратил внимание на анатомическую особенность червеобразного отростка (перегибы или сужения его просвета) и на процессы, обусловливающие застой в слепой кишке и одновременно в аппендиксе. При этом микробы внедряются в стенки отростка непосредственно из его просвета — энтерогенный путь.

Часть исследователей настаивала на гематогенном, метастатическом пути происхождения острого аппендицита, полагая, что заболевание наступает вследствие заноса микроорганизмов в стенку аппендикса из отдаленного очага. Так иногда объясняли связь острого аппендицита с предшествующей ангиной [Кретц (L. Kretz)], тем более что в стенке червеобразного отростка сильно развита лимфоидная ткань, что может способствовать поражению его микробами, циркулирующими в крови.

Анатомическая предпосылка (богатство червеобразного отростка лимфоидной тканью) делает его постоянным участником всех процессов в организме, сопровождающихся сколько-нибудь выраженной иммунной реакцией. Активация лимфатического аппарата отростка может вести к набуханию его, нарушению опорожнения и развитию в нем неспецифических воспалительных изменений.

Дальнейшие исследования с попытками высевания микроорганизмов из крови при остром аппендиците (что никогда не давало положительных результатов), так же как и эксперименты на кроликах с внутривенным введением бактерий, в значительной степени поколебали гипотезу о гематогенном происхождении острого аппендицита.

Некоторые авторы особое значение придавали гриппозной инфекции, видя в ней даже истинного виновника возникновения острого аппендицита. [Фезан (H. Faisans)]. Однако в 1918—1921 годы во время одной из самых сильных пандемий гриппа в Европе заболеваемость острым аппендицитом значительно сократилась. Также и в последние годы при эпидемиях гриппа число заболевших острым аппендицитом оставалось на прежнем уровне.

Червеобразный отросток кишки воспаляется

Таким образом, по мнению большинства авторов, энтерогенный путь внедрения микроорганизмов является наиболее частой причиной острого аппендицита. Однако подобные взгляды не могли дать исчерпывающего объяснения этиологии острого аппендицита. Уже на I съезде российских хирургов (1900) Ф. И. Синицын выражал сомнение в существовании перегибов или сужений отростка во всех случаях острого аппендицита.

Он справедливо указывал, что остается совершенно непонятным, почему «низшие организмы в одном случае не производят ничего, в другом только катар, в третьем — воспаление гнойное, а в четвертом — даже гангрену». В 1907 году патологоанатом Ашофф (L. Aschoff) представил свою теорию возникновения острого аппендицита.

По его мнению, процесс в отростке начинается в одной из крипт его слизистой оболочки с развития первичного аффекта, имеющего форму клина с основанием, обращенным в сторону серозной оболочки. На вершине клина, на слизистой оболочке, обнаруживается незначительная эрозия, покрытая фибринозным экссудатом с примесью клеток.

В пределах клиновидного очага ткань пронизана лейкоцитами, иногда с примесью эритроцитов. Из него нагноительный процесс распространяется в стороны, возникает флегмона отростка с изъязвлением слизистой оболочки и развитием флегмонозно-язвенной стадии заболевания и диффузного гнойно-язвенного аппендицита.

В дальнейшем образуется некроз и гангренозный распад, что может привести к перфорации отростка. Ашофф считал острый аппендицит результатом инфицирования, вызываемого по преимуществу грамположительными диплококками и кишечными палочками. Однако ему никогда не удавалось при наличии первичного аффекта видеть бактерии в толще тканей отростка, в его мышечной и серозной оболочках, несмотря на лейкоцитарную инфильтрацию.

Поэтому возникновение клиновидного очага он объяснял всасыванием токсических веществ, распространяющихся по лимфатическим щелям. Предрасполагающей причиной острого аппендицита считался относительный покой червеобразного отростка, предполагавшееся отсутствие его перистальтики, что, по мнению Ашоффа, ведет к застою в просвете отростка кишечного содержимого.

Этому же способствуют и его физиологические изгибы. В дальнейшем многие авторы продолжали изучение патогенеза острого аппендицита в том же направлении, пока Брюнн (Brünn) не высказал нового взгляда, коренным образом изменившего прежние представления. При изучении препаратов воспаленных червеобразных отростков он обнаружил, что первоначальный процесс локализован по сосудистым сегментам.

На этом основании в 1926 году Риккер (G. Ricker) предложил нервно-сосудистую теорию возникновения острого аппендицита, развитую А. В. Русаковым (1951). К этому времени с помощью рентгенологического метода было подтверждено (С. Григорьев и др.), что червеобразный отросток имеет отчетливо выраженную перистальтику, которая позволяет ему систематически освобождаться от содержимого.

Изгибы отростка также являются результатом его меняющейся мышечной деятельности [С. Григорьев, Кон (М. Cohn)]. Вместе с тем оказалось, что первичный аффект в виде клина при остром аппендиците находят не всегда. Развивая свою теорию, Риккер доказывал, что некроз и гангрена отростка являются результатом не вторичных, а первичных тканевых изменений, имеющих предшествующую стадию.

Наиболее раннее развитие некроза наблюдается иногда в первые 6—8 часов заболевания, и невозможно представить, чтобы этот процесс мог явиться результатом первичного аффекта с постепенным развитием прогрессирующих стадий поражения, начиная с эрозии, перехода в ульцерозно-флегмонозную форму, в дальнейшем завершающуюся гангреной отростка.

Некрозы стенки отростка, которые ведут к его гангрене, являются секвестрационными некрозами, обусловленными длительным стазом крови во внутристеночных сосудах и инфарктом стенки вследствие диапедеза эритроцитов. Этот процесс захватывает один или несколько сегментов отростка, часто сосудистый сегмент в области верхушки.

В ряде случаев изменения ограничиваются слизистой оболочкой, где происходит стаз крови и выход из сосудов красных и белых кровяных телец. Весь процесс прежде всего развивается в сосудистой системе, и в основе его лежит расстройство кровообращения, зависящее от раздражения нервной системы, регулирующей нормальный кровоток.

Риккер пришел к выводу, что существует определенная стадия функциональных изменений в отростке, до тех пор пока не наступят очевидные микро- и макроскопические изменения. Таким образом, речь идет о чисто функциональных нарушениях, которые до известного периода не меняют структуру отростка. При его ампутации в этом периоде никаких видимых изменений в нем не находят.

Аппендицит острый: симптомы, первая помощь

Известно, что в начале приступа боли начинаются в области пупка или в подложечной области, что заставило Риккера думать о первоначальных функциональных изменениях именно в центрах симпатической иннервации живота — в ganglia coeliaca, в результате чего возникает последующий процесс и в отростке. Неврогенная теория Риккера и А. В.

Русакова, безусловно, помогает уяснить возникновение некоторых форм острого аппендицита. В этом ее очевидное преимущество. Однако для большинства форм деструктивного аппендицита, тем более развивающихся быстро, эта теория малопригодна. Если в ряде случаев действительно имеет место неврогенный стаз в сосудах отростка, который является в таких случаях пусковым механизмом для развития острого аппендицита, то для других форм изменения протекают в обратном порядке, когда кровоснабжение отростка нарушается вследствие повышения в нем давления.

Патологическая анатомия

Аппендикс – рудиментарный придаток слепой кишки, имеющий форму узкой вытянутой трубки, дистальный конец которой оканчивается слепо, проксимальный – сообщается с полостью слепой кишки посредством отверстия воронкообразной формы. Стенка червеобразного отростка представлена четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и серозным. Длина отростка составляет от 5 до 15 см, толщина – 7-10 мм. Аппендикс имеет собственную брыжейку, удерживающую его и обеспечивающую относительную подвижность отростка.

Функциональное назначение червеобразного отростка до конца неясно, однако доказано, что аппендикс выполняет секреторную, эндокринную, барьерную функции, а также принимает участие в поддержании микрофлоры кишечника и формировании иммунных реакций.

ПОДРОБНОСТИ:   Острая постгеморрагическая анемия у детей

Морфологически все формы воспаления червеобразного отростка можно разделить на неспецифические, присущие собственно аппендициту как нозологической единице, и специфические. Последние встречаются редко.

В отростках, удаленных по поводу острого аппендицита, независимо от срока начала заболевания обнаруживаются все варианты острого воспаления от очаговых до диффузных. В связи с этим различают следующие формы острого деструктивного аппендицита: очаговый гнойный, флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный (с образованием мелких внутристеночных абсцессов), гангренозный.

Все эти варианты не несут каких-либо специфических черт (см. Воспаление). Воспалительный инфильтрат состоит главным образом из полиморфно-ядерных лейкоцитов, иногда с большим количеством эозинофильных, что некоторые исследователи считают признаком стихания воспалительного процесса. Флегмонозное воспаление всегда сопровождается диффузным и резким отеком стенки отростка, нередко очагами некрозов слизистой оболочки.

Рис. 2. Флегмонозно-язвенный аппендицит. Резко утолщенный червеобразный отросток с пленчатыми наложениями на серозном покрове и широким перфорационным отверстием у основания.

Макроскопически отросток может выглядеть неизмененным (при легких формах острого аппендицита) либо резко утолщенным, грязно-красно го, иногда (при тяжелых некротических формах) черно-зеленого цвета (в результате имбибиции стенки гемоглобином и его дериватами). На поверхности отростка часто уже невооруженным глазом можно обнаружить фибринозно-гнойные наложения (рис.

Рис. 3. Крупный каловый камень ущемлен у основания отростка.

 Расположение воспаленного аппендикса

В ряде случаев при исследовании удаленных отростков в их просвете обнаруживаются мягкие и твердые каловые камни — копролиты (рис. 3), реже различные инородные тела, обтурирующие просвет отростка. В таких случаях часто имеется тяжелая форма деструктивного аппендицита.

Иногда дистальнее обтурации в расширенном просвете образуется скопление гноя — эмпиема червеобразного отростка. При всех формах острого деструктивного аппендицита возможно прободение органа от микроскопического, точечного до обширного, иногда с самоампутацией части отростка. Наиболее часто перфорация наблюдается при наличии препятствия к опорожнению отростка, а также при развитии в нем ложных дивертикулов (см. Дивертикул).

При тщательном исследовании отростков с деструктивными изменениями ложные дивертикулы обнаруживаются примерно в 5% случаев, в то время как в отростках без деструкции они встречаются крайне редко. Это указывает на их несомненную роль в генезе деструктивного аппендицита. Воспалительные изменения могут ограничиваться самим дивертикулом либо распространяться на прилежащие участки отростка, либо на весь отросток.

При всех вариантах деструкции возможно распространение воспалительного процесса на брыжеечку отростка, возникновение флебитов, развитие метастатических гнойных очагов в печени и сепсиса.

В значительной части случаев, по различным данным в 25% и более, в отростках, удаленных по поводу предполагавшегося острого аппендицита, при микроскопическом исследовании не обнаруживается никаких воспалительных изменений либо наблюдающиеся изменения неотличимы от артефактов или нарушений структуры, вызванных оперативным вмешательством. Часть этих случаев связана с ошибками диагностики.

В других случаях наступает стойкое выздоровление после аппендэктомии. Это обстоятельство вынудило ввести в классификационную схему острого аппендицита рубрику «простого» (поверхностного, катарального) аппендицита. В таких случаях обычно применяемые в патологоанатомических прозектурах методы морфологического исследования не позволяют уловить изменений, объясняющих клиническую картину острого аппендицита.

Более сложные методы исследования — ультрамикроскопия, гистохимические методы и др.— также пока не дали убедительных результатов. Существующее теоретическое положение, отрицающее возможность существования чисто функциональных форм патологии, заставляет продолжать поиски морфологических изменений при этой форме острого аппендицита.

Рис. 4. Хронический аппендицит. Резкая атрофия и склероз всех слоев стенки отростка с облитерацией просвета.

Примерно в четвертой части удаленных отростков при исследовании обнаруживаются различной степени выраженности дистрофические изменения, чаще в виде атрофии различных слоев стенки отростка, сопровождающейся склерозом, реже гипертрофией их. Атрофия и склероз могут быть резко выраженными и сопровождаться полной облитерацией просвета отростка (рис.

4) с исчезновением слизистой оболочки. Параллельно наступает и атрофия лимфатического аппарата отростка. Несколько чаще эти изменения локализуются в его дистальных отделах. Как правило, при этих формах, в противоположность острым деструктивным процессам, наблюдаются выраженные изменения интрамурального нервного аппарата — как ганглиозных клеток, так и нервных волокон.

Эти изменения одни исследователи относят к последствиям перенесенного или рецидивирующего воспаления, другие к текущему хроническому воспалению, третьи — к проявлению инволютивных процессов. Подобные морфологические картины чаще всего наблюдаются в отростках, удаленных по поводу хронического аппендицита. Все эти изменения могут сочетаться с любыми вариантами острой деструкции, описанной выше, с соответствующей клинической картиной.

Рис. 5. Вскрывшаяся киста (мукоцеле) червеобразного отростка; в просвете на месте разрыва виден крупный каловый камень.

Изредка при хронической облитерации проксимального отдела отростка, чаще всего рубцового характера, в дистальном его отделе накапливается секрет в результате продолжающейся продукции его железами слизистой оболочки. Образуется колбовидное вздутие, заполненное слизистым содержимым. Такая ретенционная киста (рис.

5) червеобразного отростка носит название мукоцеле (см.). Очень редко слизистое содержимое может собираться в шарики — миксоглобулез (см.). При прорыве кисты в брюшную полость возможна имплантация слизеобразующих клеток на брюшине с развитием ограниченной или разлитой псевдомиксомы брюшины (см. Псевдомиксома).

Иногда причиной развития острого аппендицита могут явиться другие патологические процессы в отростке, нередко эти изменения обнаруживаются случайно во время операции или при гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка.

Иногда в удаленных отростках обнаруживают различных паразитов. Наиболее часто встречаются острицы (как взрослые особи, так и их яйца). Однако их роль в развитии аппендицита неясна, так же как и других паразитических червей, за исключением шистосом (см. Шистосоматозы).

Клиническая картина

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-хирурги;
  2. Врачи-анестезиологи-реаниматологи;
  3. Врачи-акушеры-гинекологи.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню
достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества
исследований по данной проблеме (таблица1).

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень

Исследование методов лечения

Исследование методов диагностики

Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

1b

Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Исследование «Все или ничего»

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный
или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня

2b

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Исследование «исходов»; экологические исследования

нет

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше

3b

Отдельное исследование «случай-контроль»

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых

4

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом

5

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные

исследования на животных или разработка «первых принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на
физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых
принципов»

Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования

 Таблица П2 – Уровень убедительности рекомендации

     A

Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.

Уровень доказательства 1a, 1b.

     B

Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества

Уровень доказательства 2a, 2b.

     C

Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».

Уровень доказательства 2c, 3.

     D

Мнение эксперта, согласованное решение комитета

Уровень доказательства 4.

В клинике различают две формы воспаления червеобразного отростка: острый и хронический аппендицит.

В отличие от острого аппендицита, имеющего яркую клиническую картину, хронический аппендицит проявляется настолько неопределенными признаками, что дает право некоторым авторам вообще отрицать эту форму болезни, разумеется, если имеющиеся жалобы не являются прямым следствием перенесенного в прошлом отчетливого приступа острого аппендицита.

Острый аппендицит

Большой опыт оперативного лечения острого аппендицита позволяет прийти к выводу, что по клинической картине, как бы ярко и типично она ни была выражена, нельзя судить о морфологических изменениях в червеобразном отростке.

Различная степень выраженности его патологоанатомических изменений, разнообразные формы воспаления могут вызывать одинаковую клиническую картину. Это значит, что при клинической диагностике нет оснований брать за основу предполагаемые изменения аппендикса (перфоративный аппендицит, эмпиема отростка, катаральный аппендицит).

Аппендицит острый: симптомы, первая помощь

Об этом можно говорить лишь с известной долей вероятности. Тактика хирурга во всех случаях одинакова: ранняя операция обязательна. Нельзя также разделять острый аппендицит на легкие, средней тяжести и тяжелые формы. С клинической точки зрения правильно деление на ранние и поздние периоды острого аппендицита в зависимости от количества часов (суток), прошедших с начала болезни.

Таким образом, различают: 1) острый аппендицит в первые 2—3 суток заболевания (может сопровождаться явлениями местного перитонита); 2) острый аппендицит с явлениями общего перитонита, который в большинстве случаев развивается, начиная с третьих суток заболевания, но при перфорации отростка возникает и раньше; 3) острый аппендицит, осложнившийся образованием аппендикулярного инфильтрата, постепенно может перейти в подвздошный абсцесс.

1.3 Эпидемиология

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7
до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств
по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в
2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым
аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила
0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его
диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за
последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то
время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение
мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1.

Диагноз

Несмотря на хорошо известную картину болезни, острый аппендицит всегда считался «коварным» заболеванием. Встречаются случаи, трудные для диагностики, что часто обусловлено анатомическими особенностями. В случае срединного расположения отростка процесс быстро переходит на окружающие петли кишок и приводит к парезу их, вследствие чего появляются симптомы острой кишечной непроходимости.

Особенную трудность для диагностики представляет острый аппендицит при ретроцекальном расположении отростка, когда боли локализуются не в животе, а в правой поясничной области, живот остается мягким, малоболезненным при пальпации. В этих случаях иногда бывает трудно определить характер заболевания. В связи с этим нередко диагноз ставится несвоевременно, и больной с опозданием доставляется в стационар.

Для распознавания ретроцекального острого аппендицита не существует патогномоничных признаков. Его можно заподозрить при наличии положительного симптома Пастернацкого, особенно если имеется контрактура m. ileo-psoas и правая нога больного согнута и приведена к животу (симптом Лараша). В этих случаях необходимо повторно исследовать кровь на лейкоцитоз и проверить гемограмму.

Следует иметь в виду возможность левостороннего аппендицита при расположении отростка вместе со слепой кишкой в левой подвздошной области (situs viscerum inversus).

Аппендицит острый: симптомы, первая помощь

Встречает затруднение диагностика острого аппендицита у больных в пожилом возрасте (старше 60 лет). С самого начала аппендицит у них может протекать ареактивно, даже при наличии выраженной деструкции отростка. Боль при глубокой пальпации незначительна, напряжение мышц выражено слабо, температура субфебрильная или остается нормальной, пульс держится в пределах 90 ударов в 1 минуту, даже лейкоцитоз бывает небольшим, но в лейкоцитарной формуле отмечается резкий сдвиг влево.

Вздутие живота, схваткообразные боли и усиленная перистальтика иногда являются поводом для неправильного диагноза острой кишечной непроходимости. При развитии инфильтрата у пожилых людей он может не рассасываться иногда в течение 2—3 месяцев, что дает основание заподозрить опухоль слепой кишки. В этих случаях для дифференциальной диагностики между опухолью и воспалительным инфильтратом следует произвести рентгенографию толстой кишки с введением бария путем клизмы.

При дифференциальной диагностике острого аппендицита необходимо помнить о почечной колике, которая при ущемлении камня в правом мочеточнике может давать сильные болевые приступы с локализацией в правой подвздошной области и вздутием живота. В этих случаях имеет значение симптом Пастернацкого, который отсутствует при остром аппендиците (за исключением ретроцекального аппендицита).

Обращают внимание на дизурические расстройства, производят повторный анализ мочи, делают рентгеновский снимок почки и мочеточника, в сомнительных случаях показана хромоцистоскопия или новокаиновая блокада семенного канатика (или круглой связки матки). Последний метод ведет к быстрому исчезновению болей при почечной колике и не оказывает существенного эффекта при остром аппендиците.

Острый холецистит иногда смешивают с острым аппендицитом, особенно у пожилых женщин, у которых резко увеличенный желчный пузырь может опускаться до уровня пупка и даже ниже. В этих случаях вся правая половина передней брюшной стенки напряжена, трудно бывает различить место наибольшей болезненности.

В то же время воспаление червеобразного отростка, расположенного под печенью, может симулировать приступ острого холецистита. Тщательно собранный анамнез, напряжение в правом подреберье и отдача болей в правое плечо или лопатку при остром холецистите помогают поставить правильный диагноз. Иногда бывает необходимо отличить острый аппендицит от острого панкреатита;

при последнем ведущим симптомом являются боли в надчревной области, возникающие внезапно. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудь и спину. Почти всегда бывает рвота. Температура часто не повышается. Общее состояние тяжелое, снижается артериальное давление, живот умеренно вздут, немного напряжен, при пальпации отмечается болезненность в надчревной области с выраженным симптомом Щеткина — Блюмберга.

Патогномоничным для острого панкреатита является повышение содержания амилазы в моче выше 128 единиц по Вольгемуту. Иногда острый аппендицит вызывает симптомы острой кишечной непроходимости, особенно у лиц пожилого возраста, у которых заболевание может сопровождаться усиленной перистальтикой кишок в результате некоторого препятствия, созданного возникающим инфильтратом в области слепой кишки.

Хотя перфорация червеобразного отростка и является наиболее частой причиной острого перитонита, не следует забывать и о перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, прободении кишки при брюшном тифе, особенно при так наз. амбулаторной его форме. Нужна также известная настороженность при явлениях пищевой интоксикации, так как острый аппендицит может протекать сходно с этим заболеванием.

У женщин часто приходится отличать острый аппендицит от воспаления придатков матки, от внематочной беременности, апоплексии яичников, острого пиелоцистита. При воспалении придатков боли возникают часто вскоре после менструации, локализуются в нижней части живота, отдают в крестец; при пиелоцистите отмечаются рези при мочеиспускании; температура достигает 40°, РОЭ резко ускорена.

При влагалищном исследовании определяются болезненность при надавливании на шейку матки и инфильтрат в области правых или левых придатков. Однако в некоторых случаях точный диагноз затруднителен, и, если нельзя исключить острый аппендицит, хирург обязан произвести лапаротомии). К сравнительно редким заболеваниям, которые можно смешать с острым аппендицитом, относится флегмона терминального отдела подвздошной кишки (при терминальном илеите — болезни Крона), симптомами которой являются боли, высокая температура, иногда диарея, лейкоцитоз до 30 000, прощупываемая болезненная опухоль.

Могут поражаться и другие отделы тонкой кишки. Этих больных оперируют иногда с диагнозом острого аппендицита. Ревизия подвздошной кишки во время операции, если изменения отростка не соответствуют клинической картине, помогает во многих случаях установить истинный диагноз. Надолго затянувшиеся, медленно рассасывающиеся инфильтраты в области слепой кишки заставляют иногда думать о поражении ее актиномикозом.

В таких случаях для уточнения диагноза требуется произвести соответствующие исследования. Клиническая картина острого мезентериального туберкулезного мезаденита настолько сходна с острым аппендицитом, что большинство больных оперируется с диагнозом аппендицит. Известны случаи грубых диагностических ошибок, когда правосторонняя крупозная пневмония принималась за острый аппендицит и производилась ненужная операция.

Диагноз хронический аппендицит с наибольшей достоверностью ставится тогда, когда в анамнезе больного имеются указания на перенесенный приступ острого аппендицита с развитием инфильтратов. Реже встречается первично хронический аппендицит, когда нет указаний на обострение болезни в прошлом.

Во многих случаях диагноз хронический аппендицит ставится методом исключения: необходимо подвергнуть больного тщательному обследованию в целях исключения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков, толстой кишки, правых почки и мочеточника, внутренних половых органов у женщин, так как многие заболевания каждого из этих органов могут быть приняты за хронический аппендицит.

При подозрении на хронический аппендицит обязательно производят рентгенологическое исследование илео-цекальной области с наполнением барием толстой кишки через прямую кишку, чтобы исключить новообразование слепой кишки. Необходимо иметь в виду, что руководствоваться каждым из приведенных клинических симптомов в отдельности для точного установления диагноза нельзя;

Аппендицит у взрослых

За последнее столетие хирургами описано более 120 симптомов острого аппендицита. Но ни один из них не позволяет точно поставить диагноз. Каждый из них говорит лишь о том, что в животе есть очаг воспаления. Поставить диагноз теоретически достаточно просто, и в то же время на практике во многих случаях это бывает очень нелегко.

Иногда случается, что больного доставляют в хирургический стационар, его осматривает врач, но даже после тщательного осмотра остаются сомнения. В таких ситуациях пациента обычно оставляют в больнице на сутки и наблюдают за его состоянием. Если симптомы усиливаются, и не остается сомнений в наличии острого аппендицита, проводят операцию.

Наблюдение за больным с подозрением на острый аппендицитнельзя проводить в домашних условиях. Он должен находиться в стационаре, где его будет регулярно осматривать врач, а при ухудшении состояния его сразу отправят в операционную.

Иногда происходит так, что имеются яркие признаки острого аппендицита, а сделав разрез, хирург обнаруживает здоровый аппендикс. Это бывает очень редко. В такой ситуации врач должен внимательно осмотреть кишечник и полость живота – возможно, под острый аппендицит «замаскировалось» другое хирургическое заболевание.

Для того чтобы понять причину боли в животе и своевременно предпринять необходимые действия, пациента обязательно должен осмотреть врач. Причем, в первую очередь больного нужно показать именно хирургу!

Рентгенодиагностика аппендицита

Рентгенодиагностика аппендицита проводится в случаях, когда установление точного диагноза сопряжено с серьезными трудностями вследствие атипичного течения заболевания, обусловленного необычным расположением червеобразного отростка и слепой кишки, избыточной ее подвижностью, а также наличием патологических процессов внутри или вне брюшной полости, могущих симулировать клиническую картину аппендицита, сопутствовать заболеванию или осложнять его течение.

При остром аппендиците производят рентгеноскопию органов грудной и брюшной полостей в вертикальном положении больного и обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном (на спине и в латеропозиции на левом боку) положениях с обязательным включением в зону исследования области таза.

Рис. 6. Острый аппендицит. Горизонтальные уровни жидкости в слепой кишке (рентгенограмма).

Основными рентгенологическими признаками, указывающими на наличие воспалительного процесса в червеобразном отростке, являются: а) скопление жидкости и газа в слепой кишке и терминальной петле подвздошной вследствие их пареза, что сопровождается появлением горизонтальных уровней — чаши Клойбера (рис. 6);

б) иногда левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника, обусловленный рефлекторным спазмом правой поясничной мышцы; в) нечеткость наружного контура поясничной мышцы вследствие отека тканей задней брюшной стенки; г) отсутствие содержимого в правой половине толстой кишки (ранний тифлоспазм);

Для диагностики хронического аппендицита применяют контрастное рентгенологическое исследование червеобразного отростка, слепой кишки и терминальной петли подвздошной. Бариевая взвесь принимается внутрь (обычно дважды, за 14 часов и 6 часов до исследования) или вводится с помощью клизмы. Иногда приходится применять оба эти метода.

Основными рентгенологическими признаками хронического аппендицита считают: а) незаполнение или частичное заполнение бариевой массой аппендикса, обусловленное облитерацией его просвета; б) выраженная деформация отростка; в) необычное положение отростка, сочетающееся с фиксацией его спайками; г) длительная (до 2—3 суток) задержка бариевой массы в отростке — аппендикостаз;

Эти рентгенологические признаки не являются абсолютно достоверными, однако в сочетании с клиническими и лабораторными данными способствуют распознаванию аппендицита и его осложнений.

Классификация

Как уже было обозначено, аппендицит может быть острым или хроническим, и каждая из этих форм располагает несколькими вариантами клинико-морфологических разновидностей.

Так, острый аппендицит может проявляться в простой (или катаральной) форме или в форме деструктивной (а это флегмонозный или флегмонозно-язвенный аппендицит, апостематозный аппендицит или аппендицит гангренозный).

При катаральном аппендиците имеют место признаки, указывающие на расстройство лимфо- и кровообращения в отростке, в слизистом слое развиваются фокусы гнойно-экссудативного воспалительного процесса. Это сопровождается набуханием аппендикса, а также полнокровием его серозной оболочки.

аппендицит

Из-за прогрессирования катарального воспалительного процесса развивается острый деструктивный аппендицит. Спустя сутки с момента начала развития воспалительного процесса, происходит распространение инфильтрации ко всей толще стенки отростка, а это уже определяет флегмонозный аппендицит. Эта форма патологического процесса характеризуется значительным утолщением стенки отростка, покраснением и отечностью брыжейки, выделением гнойного секрета через просвет аппендикса.

В том случае если диффузное воспаление сопровождается формированием множественных микроабсцессов, развивается такая форма патологического процесса, как апостематозный аппендицит, а если слизистая покрывается изъязвлениями, то имеет место такая форма, как флегмонозно-язвенный аппендицит. При последующем прогрессировании патологических деструктивных процессов развивается гангренозный аппендицит.

В результате вовлечения тканей в окружении отростка в актуальный гнойный процесс развивается периаппендицит, а если вовлекается его собственная брыжейка, то развивается мезентериолит. В качестве осложнений, сопутствующих острому аппендициту (в основном это касается аппендицита флегмонозно-язвенного), происходит перфорация отростка, что, в свою очередь, становится причиной развития ограниченной или разлитой формы перитонита, то есть развивается аппендикулярный абсцесс.

ПОДРОБНОСТИ:   Симптомы приступа стенокардии — что надо делать (неотложная помощь)

В числе форм хронического аппендицита выделяют резидуальную форму, форму первично-хроническую, а также форму рецидивирующую. Сам по себе хронический аппендицит в собственном течении сопровождается развитием склеротических и атрофических процессов, которые проявляются непосредственно в аппендиксе. Кроме того, здесь также имеет место развитие воспалительно-деструктивных изменений при последующем разрастании в стенке и в просвете отростка грануляционной ткани, образуются спайки, формируются они между тканями в окружении отростка и его серозной оболочкой. В результате скопления серозной жидкости в среде просвета аппендикса формируется киста.

Острый аппендицит

– катаральный (простой, поверхностный);

– флегмонозный;

– эмпиема червеобразного отростка;

– гангренозный.

– перфорация червеобразного отростка;

– аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);

– аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

            -рыхлый;

            -плотный;

– периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

– периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);

– перитонит.

Различают две основные формы аппендицита – острую и хроническую, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов. В течение острого аппендицита выделяют простую (катаральную) и деструктивные формы (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный, гангренозный аппендицит). Катаральный аппендицит характеризуется признаками расстройства кровообращения и лимфообращения в отростке, развитием фокусов экссудативно-гнойного воспаления в слизистом слое. Аппендикс набухает, его серозная оболочка становится полнокровной.

Прогрессирование катарального воспаления ведет к острому гнойному аппендициту. Через 24 часа после начала воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки аппендикса, что расценивается как флегмонозный аппендицит. При данной форме стенка отростка утолщена, брыжейка гиперемирована и отечна, из просвета аппендикса выделяется гнойный секрет.

Если при диффузном воспалении формируются множественные микроабсцессы, развивается апостематозный аппендицит; при изъязвлениях слизистой – флегмонозно-язвенный аппендицит. Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита. Вовлечение в гнойный процесс тканей, окружающих червеобразный отросток, сопровождается развитием периаппендицита; а его собственной брыжейки – развитием мезентериолита. К осложнениям острого (чаще флегмонозно-язвенного) аппендицита относится перфорация отростка, приводящая к разлитому или отграниченному перитониту (аппендикулярному абсцессу).

Среди форм хронического аппендицита различают резидуальную, первично-хроническую и рецидивирующую. Течение хронического аппендицита характеризуется атрофическими и склеротическими процессами в червеобразном отростке, а также воспалительно-деструктивными изменениями с последующим разрастанием грануляционной ткани в просвете и стенке аппендикса, образованием спаек между серозной оболочкой и окружающими тканями. При скоплении в просвете отростка серозной жидкости образуется киста.

Лечение аппендицита

В настоящее время существует несколько способов удаления аппендикса.

    Существует два способа проведения операции

  1. Классической операцией, которая применяется в большинстве случаев, является аппендэктомия. Червеобразный отросток удаляется через разрез в области брюшины. Операция проводится под общим наркозом.
  2. Более современная методика удаления – лапароскопическая аппендэктомия. В области брюшной полости делают небольшие проколы, в которые вводятся инструменты и специальное оптическое оборудование. Хирург проводит операцию, наблюдая за своими действиями по монитору.

Восстановительный период занимает около 10 дней. После того, как пациенту снимает швы, его выписывают из больницы. В дальнейшем некоторое время он находится на учете у хирурга.

При лапароскопии восстановительный период занимается более короткий срок, а пациента могут выписать уже через трое суток.

Первые сутки после операции пациент может вставать с постели только с разрешения лечащего врача. Показана диета – можно употреблять только жидкую и желеобразную пищу. В дальнейшем в рацион можно включать каши, рыбу, бульоны и кисломолочные продукты.

Около 3-х месяцев человеку запрещено поднимать тяжести.

При проведении операции на стадии катарального аппендицита прогноз заболевания носит положительный характер. В случаях поздней диагностики возможно развитие абсцесса в брюшной полости, образования инфильтрата.

Опасными осложнениями аппендицита являются – перитонит и пилефлебит, которые представляют собой острые воспалительные процессы в области брюшины.

Воспаление аппендицита

При наличии осложнений во время операции делают дренаж, а после удаления аппендикса показана антибиотикотерапия. Период восстановления может быть увеличен до месяца.

Если в случае перитонита человек не обращается за медицинской помощью, наблюдается общая интоксикация организма, которая может привести к летальному исходу.

Возможные осложнения после операции:

  • Образование спаек;
  • Расхождение швов раны;
  • Послеоперационная грыжа.

В случае соблюдения всех рекомендаций лечащего врача осложнения после операции наблюдаются крайне редко. Период после операции должен быть направлен на восстановление сил организма. В это время противопоказаны тяжелые физические нагрузки, вредные продукты питания и частые стрессы.

Прежде, чем переходить к основному методу лечения аппендицита, а речь идет об уже отмеченной ранее необходимости оперативного вмешательства, необходимо диагностировать, аппендицит ли является проблемой. Для этого сдается анализ крови (общий), а также анализ мочи, результаты по ним, как правило, доступны в течение получаса.

Самым верным является именно осмотр у хирурга для постановки диагноза, при котором производится ощупывание (пальпация) соответствующих областей. Другие методы диагностики являются лишь вспомогательными, потому как даже с помощью УЗИ не всегда можно обнаружить аппендикс.

Затем, при подтверждении диагноза, пациент подлежит госпитализации. При нечеткой картине проявления заболевания он может остаться в хирургическом отделении для наблюдения за динамикой общего состояния. Дополнительно может быть проведена лапароскопия. Для этого, используя местное обезболивание, в области пупка выполняется прокол, через который, в свою очередь, вводится лапароскоп, позволяющий провести осмотр отростка.

Если есть необходимость в операции, то в рамках ее проведения аппендикс удаляется (называется операция «аппендэктомия»). Такой метод лечения является единственно верным, для операции проводится общее обезболивание. Удаление может быть произведено классически, посредством разреза справа, в подвздошной области, или же лапароскопически, для чего делается три маленьких разреза.

 Лапароскопия

Лапароскопия

Общепринятой тактикой при остром воспалительном процессе является как можно более раннее хирургическое удаление червеобразного отростка. На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка через открытый разрез в правой подвздошной области или путем лапароскопии. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, производится срединная лапаротомия для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

По мнению хирургов, аппендэктомия при хроническом аппендиците показана, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.

При своевременной и технически грамотно проведенной операции по поводу аппендицита прогноз благоприятный. Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 недели. Осложнениями аппендэктомии может явиться образование послеоперационного воспалительного инфильтрата, межкишечного абсцесса, абсцесса дугласова пространства, развитие спаечной непроходимости кишечника.

Сразу же после того как больному установлен диагноз острого аппендицита, необходимо провести хирургическое лечение. От количества времени, которое прошло с момента появления первых симптомов, до операции, зависит благоприятный исход. Считается, что в идеале хирургическое вмешательство должно быть проведено в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Операция при остром аппендиците называется аппендэктомией. Во время нее врач удаляет червеобразный отросток – иным способом избавиться от очага воспаления нельзя.

Виды операции при остром аппендиците:

  • Открытое вмешательство через разрез. Выполняется чаще всего, так как оно проще и быстрее, для него не нужно специальное оборудование.
  • Лапароскопическая аппендэктомия. Выполняется по специальным показаниям (см. выше). Может быть проведена только в том случае, если в клинике есть эндоскопическое оборудование и обученные специалисты.

Операцию всегда проводят под общим наркозом. Иногда, в исключительных случаях, может быть использована местная анестезия (только у взрослых).

При помощи лекарств вылечить острый аппендицит невозможно. До прибытия врача нельзя самостоятельно принимать никакие препараты, так как из-за этого симптомы уменьшатся, и диагноз будет поставлен неправильно.

Медикаментозная терапия используется только в качестве дополнения к хирургическому лечению.

Название антибиотика* Описание Как применяется?**
Зинацеф (Цефуроксим) Антибиотик одного из последних поколений. Эффективен против разных видов болезнетворных микроорганизмов. Применяется в виде внутривенных и внутримышечных инъекций.
  • Взрослым: 0,5 – 1,5 г препарата 3 раза в сутки через каждые 8 часов.
  • Детям: из расчета 30 – 100 мг на каждый килограмм массы тела через каждые 8 или 6 часов.
Далацин (Клиндамицин) Антибиотик, эффективный против разных видов возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний. Принимают внутрь, внутривенно и внутримышечно. Внутрь:

  • Взрослым: 0,15 – 0,6 г каждые 6 часов.
  • Детям (от 1 месяца жизни): 10 – 20 мг на каждый килограмм массы тела.

Внутримышечно и внутривенно:

  • Взрослым: 0,3 – 0,6 г через каждые 8 – 12 часов.
  • Детям: 10 – 40 кг на каждый килограмм массы тела через каждые 6 – 8 часов.
Метрогил (Метронидазол, Трихопол) Антибиотик, обладающий высокой активностью в отношении простейших одноклеточных паразитов и бактерий, обитающих в бескислородных условиях. Помимо острого аппендицита, часто применяется для лечения язвенной болезни желудка. Препарат применяется в таблетках, в растворах для инъекций. Дозировка подбирается лечащим врачом, в зависимости от возраста больного и формы острого аппендицита.
Тиенам Сочетание антибиотика и фермента, препятствующего его разрушению. Благодаря этому Тиенам не расщепляется в почках и не разрушается под действием ферментов бактерий. Эффективен против разных видов болезнетворных микроорганизмов, применяется при тяжелых формах острого аппендицита. Применение у взрослых:

  • При внутривенном введении: 0,5 г препарата (50 мл раствора) через каждые 6 часов.
  • При внутримышечном введении: 0,75 г препарата через каждые 12 часов.
Имипенем Антибиотик, эффективный против большинства видов бактерий. Устойчив к ферментам бактерий, которые разрушают другие антибиотики. Применяется при тяжелых формах аппендицита, когда неэффективны другие антибактериальные препараты. Препарат вводится внутривенно. Обычная доза для взрослого – 2 г в сутки.
Меронем (Меропенем) По эффектам аналогичен имипинему, но меньше разрушается в почках и за счет этого более эффективен. Внутривенно:

  • Взрослым: 0,5 г препарата через каждые 6 часов или 1 г через каждые 8 часов.
  • Детям: из расчета 20 – 30 мг на каждый килограмм массы тела.

Внутримышечно:

  • Взрослым: 0,3 – 0,75 г 2 – 3 раза в сутки.

Расположение аппендикса

Острый аппендицит – опасное заболевание, которое нуждается в экстренном хирургическом вмешательстве. Самостоятельное лечение народными методами недопустимо. Нужно немедленно обратиться к врачу. Это касается «острого живота»(см. выше) вообще.

  • Рекомендовано
    при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков
    абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение
    антибиотками. 
  • При инфекционном шоке рекомендовано выполнение предоперационной коррекции в отделении реанимации.

Рентгенодиагностика аппендицита

При осмотре пациента с острым аппендицитом обращает внимание стремление больного занять вынужденное положение; усиление болей при любом спонтанном напряжении мышц – смехе, покашливании, а также в положении лежа на левом боку вследствие смещения слепой кишки и ее отростка влево, натяжения брюшины и брыжейки (симптом Ситковского). Язык в первые часы влажный, покрытый белым налетом, затем становится сухим. При осмотре живота нижние отделы брюшной стенки отстают при дыхании.

Пальпация живота при подозрении на аппендицит должна проводиться с осторожностью. Важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Ровсинга (характеризуется усилением болей справа вслед за толчкообразным надавливанием на живот в левой подвздошной области) и Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки).

В ходе осмотра хирурга проводится пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища. В крови при остром аппендиците обнаруживается умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов. УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.

КТ ОБП. Выраженное утолщение червеобразного отростка до 1,5 см с наличием воспалительных изменений периаппендикулярной клетчатки

КТ ОБП. Выраженное утолщение червеобразного отростка до 1,5 см с наличием воспалительных изменений периаппендикулярной клетчатки

Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого холецистита и панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулита, пищевой токсикоинфекции, кишечной непроходимости, правосторонней пневмонии, острого инфаркта миокарда. Поэтому в диагностически неясных случаях используются дополнительные методы – биохимические пробы крови, обзорная рентгенография легких и брюшной полости, ЭКГ, диагностическая лапароскопия.

У женщин необходимо исключить гинекологическую патологию – острый аднексит, апоплексию яичника, внематочную беременность. С этой целью проводится консультация гинеколога, осмотр на кресле, УЗИ органов малого таза. У детей аппендицит дифференцируют с ОРВИ, детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.

В диагностике хронического аппендицита используются контрастные рентгенологические исследования – рентгенография пассажа бария по толстому кишечнику, ирригоскопия. Для исключения новообразований слепой кишки может потребоваться колоноскопия.

Обычно анализа жалоб недостаточно для постановки верного диагноза, по возможности у больного берут на анализ кровь, проводят УЗИ и рентгенологическое исследование. Однако время на подобные исследования есть не всегда, острая форма требует срочного вмешательства, поэтому порой диагноз ставят уже в ходе хирургической операции.

Если симптоматика выражена слабо, важна дифференциальная диагностика. Используют УЗИ и другие методики, позволяющие исключить другие заболевания пищеварительного тракта, выделительной, репродуктивной системы.

Для постановки правильного диагноза необходимо обследование организма квалифицированным специалистом. Обычно оно включает:

  1. УЗИ брюшной области;
  2. Анализ мочи;
  3. Анализ крови;
  4. Рентген.

При атипичных формах может быть назначена диагностическая лапароскопия, во время которой в случае воспаления аппендикса его удаляют.

Женщинам показан осмотр гинеколога, чтобы исключить риск внематочной беременности или выкидыша, которые часто имеют схожую симптоматику. Кроме этого, дополнительные обследования могут быть необходимы, чтобы исключить такие заболевания, как:

    УЗИ брюшной полости поможет поставить правильный диагноз

  • Болезнь Крона;
  • Пищевое отравление;
  • Почечная колика;
  • Аднексит;
  • Острый эндометрит;
  • Холецистит;
  • Колит;
  • Язвенная болезнь;
  • Кишечная колика.

Поставить диагноз самостоятельно невозможно – требуется обследование брюшной полости, мочи и крови.

Но при болях в области эпигастрия или в месте расположения аппендикса, которые сопровождаются тошнотой и рвотой, ознобом и проблемами с опорожнением кишечника, необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

В классической форме заболевание не вызывает трудности с постановкой диагноза, который ставится на основании характерных симптомов аппендицита. Уточнить диагноз помогают следующие пробы:

  • Болезненность в правой подвздошной области при пальпации живота;
  • Болезненность в правой подвздошной области при легком поколачивании (симптом Раздольского);
  • Усиление боли при резком отнятии руки после надавливания передней брюшной стенки (имптом Щеткина-Блюмберга);
  • Усиление боли при положении пациента лежа на левом боку (симптом Ситковского);
  • Пальпация гораздо болезненнее при положении лежа на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона);
  • Усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа на спине (симптом Образцова);
  • Усиление боли в правой подвздошной области при движении рукой от верхней части живота к правой подвздошной области через натянутую рубашку (симптом Воскресенского);
  • Болезненность в правой подвздошной области при толчках пальцами в левой подвздошной области (симптом Ровзинга).

Эти симптомы аппендицита имеют важное диагностическое значение. Однако в некоторых случаях, при аномальном положении червеобразного отростка, клиническая картина может быть смазанной, и некоторые из описанных признаков могут быть отрицательными. Также могут появиться нехарактерные для аппендицита симптомы, например, диарея.

Любые признаки острого живота должны настораживать в отношении приступа аппендицита, поэтому, как правило, уточняющая диагностика проводится уже во время операции (диагностическая лапаротомия), так как промедление может привести к тяжелым осложнениям, угрожающим жизни. Из-за затруднений в постановке диагноза аномальные формы острого аппендицита намного чаще становятся причиной летального исхода.

Для подтверждения диагноза острый аппендицит в медицинском учреждении используют следующие диагностические методы:

  • общий анализ крови (наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево);
  • общий анализ мочи (часто бывает без патологических изменений);
  • биохимический анализ крови (на первом этапе воспалительной реакции при остром аппендиците уровень билирубина, мочевины, креатинина, общего белка находятся в пределах нормы, однако при развитии осложнений данные показатели растут);
  • УЗИ (в наше время имеет очень высокий процент постановки точного диагноза, при этом врач-диагност может указать на размеры отростка, его расположение, наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости);
  • компьютерная томография брюшной полости (является золотым стандартом в диагностике острого аппендицита).

Не смотря на все достижения медицины, не всегда легко поставить диагноз острого аппендицита. Он складывается из:

  • жалоб и типичного начала болезни,
  • данных осмотра и выявлении особых симптомов при прощупывании брюшной полости,
  • данных экспресс-анализов крови и мочи,
  • дополнительных инструментальных данных (УЗИ, рентген, диагностическая лапароскопия).

Диагностикой должен заниматься только врач-хирург в приемном отделении хирургического стационара, для женщин и девочек обязательна консультация гинеколога.

 Лапароскопия

Лапароскопия

Классическая
клиническая картина (анемнез, типичные физикальные симптомы,
лабораторные признаки) отсутствует в 20-33% случаев. При этом в
других случаях ОА может “маскироваться” под другие заболевания, в
связи с чем диагностика ОА может быть существенно затруднена, особенно у
пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста.
Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить
дифференциальную диагностику ОА, представлены в Приложении Г1.

  • Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.
  • Рекомендовано проводить оценку вероятности ОА на основании шкал, представленных в Приложение Г2.

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Рекомендовано выполнить общий анализ крови – лейкоцитоз, увеличение
    числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%), увеличение СОЭ имеют
    диагностическое значение при соотвествии с клинической картиной [66].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

  • Рекомендовано выполнить общий анализ мочи для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы.
  • Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из
    брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к
    антибиотикам и другим лекарственным препаратам.
  • После хирургического вмешательства рекомендовано выполнить
    гистологическое исследование препарата червеобразного отростка для
    подтверждения и детализации интраоперационного диагноза [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

  • Рекомендовано решение о необходимости проведения
    визуализации брюшной полости принимать на основе предварительной
    оценки вероятности ОА, проведенной по шкалам, представленным в
    Приложение Г2 [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

  • Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости только у
    пациентов с низкой вероятности ОА при отсутсвии клинических улучшений
    после госпитализации в стационар, в случае средней или высокой
    вероятности ОА рекомендовано решение о проведение визуализации брюшной
    полости принимать индивидуально, с учетом особенностей клинического
    случая [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

  • При выборе метода визуализации брюшной полости рекомендовано
    соблюдать баланс соотношения “риск-польза” – учитывать возраст пациента и
    потенциальное облучение.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендована консультация врача-акушер-гинеколога в целях
    дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную
    беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею .

Нозологии

Характерные синдромы/симптомы

Дифференцирующий тест

Острый аппендицит

Боль обычно начинается в эпигастрии или параумбиликальной области с последующим перемещением в правую подвздошную область.

КТ – увеличенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой

Прободная язва желудка или ДПК

«Кинжальная» боль в эпигастрии, которая возникает внезапно. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Обзорная рентгенография брюшной полости – свободный газ под диафрагмой. Эндоскопическое исследование –ЭФГДС – язва «без дна»

Острый панкреатит

Боль в эпигастрии или параумбиликальной области с радиацией в спину.
Экхимозы в периумбиликальной области или боковых областях
свидетельствуют о тяжелом панкреатите

Утроенное или больше повышение амилазы. КТ – признаки воспаления поджелудочной железы

Дивертикул Меккеля

Обычно асимптомное течение. Только 20% имеют клинику дивертикулита,
из них 50% в возрасте младше 10 лет. Клинические проявления
дивертикулита такие же как при аппендиците.

Специфические тесты отсутствуют

Нарушенная внематочная беременность

Женщина в детородном возрасте, задержка менструального периода, боль в
нижних отделах живота, кровянистые выделения из влагалища.
Болезненность при движениях за шейку матки при вагинальном осмотре.

Положительный тест на беременность. УЗИ – образование в маточной трубе. Пункция заднего свода – наличие крови в брюшной полости

Апоплексия яичника

Возникает в середине менструального цикла. Болезненность имеет диффузный, а не локализованный характер.

Специфические тесты отсутствуют

Воспаление органов малого таза

Женщины в возрасте от 20 до 40 лет, двухсторонняя болезненность в
нижних квадрантах живота, обычно в течение 5 дней после последнего
менструального периода. Гнойные выделение из внутреннего зева.

Мазок из цервикального канала – признаки гнойного воспаления, хламидиоза.

Перекрут кисты яичника

Женщина с болью в правом нижнем квадранте, иногда в сочетании с пальпируемым образованием в этой же области.

УЗИ – киста яичника с признаками снижения кровообращения.

Почечная колика

Боли с иррадиацией в поясницу, в медиальную поверхность бедра,
половые органы, сопровождается гематурией. Лихорадка не характерна.

Гематурия в общем анализе мочи. Лейкоцитоз не характерен.
Рентгенография или КТ – кальциевые конкременты. Пиелография или КТ
подтверждают диагноз. УЗИ почек – расширение чашечно- лоханочной системы

Мочевые инфекции

Боли внизу живота сопровождаются дизурией, часто повышение температуры.

Лейкоцитурия и (или) бактериурия в общем анализе мочи

Острый мезаденит

Обычно у детей с респираторными инфекциями в анамнезе. Боли в животе
без четкой локализации, болезненность не локализована в правом нижнем
квадранте. Мышечная защита умеренная, регидности нет. Может
сопровождаться генерализованной лимфаденопатией.

Специфических тестов нет.

Кишечные инфекции

Профузная водянистая диарея, тошнота, рвота. Боль без четкой локализации предшествует диарее.

Специфические тесты отсутствуют, за исключением случаев обнаружения сальмонеллеза в исследовании кала или крови.

ПОДРОБНОСТИ:   Гемолитические анемии симптомы

Аппендицит у беременных

  • Рекомендовано при клинической картине катарального и флегмонозного
    аппендицита в родах скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией
    [1].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

  • При клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в
    родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная
    аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов [1]
  •  При клинической картине острого аппендицита  у пациентки с
    планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное
    выполнение аппендэктомии и кесарева сечения [1]

Аппендицит у беременных чаще встречается в первую половину беременности, реже — во вторую и во время родов; чаще заболевают первобеременные. Начиная с 5-го месяца беременности червеобразный отросток вместе со слепой кишкой изменяет свое обычное расположение вследствие смещения вверх и кзади беременной маткой.

Смещение и сдавление слепой кишки, перегибы при натяжении спаек приводят к нарушению кровообращения, задержке опорожнения червеобразного отростка, что благоприятствует развитию инфекции.

Исключительно важное значение имеет ранняя диагностика аппендицита у беременных. Нетипичное вследствие смещения слепой кишки расположение зоны болезненности, слабо выраженный болевой синдром, трудность выявления мышечного напряжения при растянутой брюшной стенке затрудняют диагностику острого аппендицита у беременных.

При остром аппендиците у беременных может появляться боль в правой половине живота при надавливании на левый край матки. Повышение температуры, учащение пульса, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и тщательный учет анамнестических данных, особенно при указаниях на приступы аппендицита в прошлом, помогают установлению диагноза острого аппендицита. Нередко при остром аппендиците у беременных из объективных симптомов удается установить только учащение пульса и лейкоцитоз.

Чрезвычайно трудно распознать острый аппендицит во время родов, так как родовые схватки затушевывают клиническую картину заболевания, а напряжение брюшной стенки бывает слабо выражено. Помогает распознаванию выраженная локальная болезненность в правой половине живота при пальпации в положении на левом боку, болезненность в этой же области при движении правой ногой, лейкоцитоз и нейтрофилез со сдвигом влево.

Клиническая картина острого аппендицита во время беременности часто не соответствует морфологическим изменениям в отростке; нередко при деструктивном аппендиците симптомы заболевания бывают стертыми.

При диагностике острого аппендицита у беременных необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта, почек и мочеточников, воспаление придатков матки, перекручивание ножки опухоли яичника, а также правостороннюю пневмонию. В процессе дифференциальной диагностики допустимо наблюдение и дополнительное исследование больных в течение 1—2 часов, а также проведение мероприятий по профилактике преждевременного прерывания беременности.

Простые формы острого аппендицита у беременных встречаются в среднем в 63%, деструктивные — в 37% случаев. Повторные приступы острого аппендицита бывают у беременных в 30—50% случаев.

При осумкованном периаппендикулярном абсцессе во время родов или аборта спайки могут быть нарушены, что приводит к попаданию гноя в брюшную полость и развитию перитонита. Перитонит аппендикулярного происхождения у беременных протекает весьма неблагоприятно, так как червеобразный отросток высоко расположен и смещен, а также и потому, что беременная матка препятствует скоплению и осумкованию гноя в ректально-маточном пространстве.

При перфорации червеобразного отростка во второй половине беременности осумкования периаппендикулярного выпота не происходит, и быстро развивается разлитой перитонит. Если происходит осумкование за счет образования спаек с маткой, то экссудат, раздражая серозный покров матки, вызывает ее сокращения, приводящие к выкидышу или преждевременным родам.

Единственным методом лечения острого аппендицита у беременных является операция.

При быстром исчезновении всех признаков острого аппендицита, улучшении общего состояния тактика хирурга должна быть строго индивидуальной, она зависит от состояния больной, от сроков беременности, особенностей ее течения и др. Так, при беременности до 20 недель и исчезновении признаков острого аппендицита, но при наличии повышенного тонуса матки и угрозы преждевременного прерывания беременности необходимо провести лечение, предупреждающее преждевременное прерывание беременности, после чего лучше произвести аппендэктомию.

При беременности свыше 20 недель (и особенно после 30 недель) при быстром исчезновении явлений острого аппендицита и улучшении общего состояния следует проводить консервативное лечение (постельный режим, антибиотикотерапия, щадящая диета), а также терапию, предупреждающую самопроизвольный аборт (см.). При повторном появлении симптомов острого аппендицита или при подозрении на него показана экстренная операция.

При хроническом рецидивирующем аппендиците у беременных показана операция. При беременности свыше 30 недель более целесообразна консервативная терапия и наблюдение хирурга и акушера-гинеколога.

Брюшная полость человека

При неосложненном остром аппендиците производят аппендэктомию, брюшную рану зашивают наглухо и принимают меры к сохранению беременности.

При наличии ограниченного перитонита после удаления червеобразного отростка в брюшной полости оставляют резиновый катетер для последующего введения антибиотиков.

Во время операции необходимо бережное обращение с тканями, органами и особенно беременной маткой, так как грубая травматичная операция, чрезмерно большой разрез, грубые манипуляции при отыскании отростка увеличивают частоту выкидышей и преждевременных родов. Если отросток прикрыт беременной маткой, больную следует уложить на левый бок, чтобы матка сместилась влево и стала более доступной слепая кишка. Если роды наступают через 1—2 дня после операции, то показано во втором периоде родов прибегнуть к операции наложения акушерских щипцов.

При благоприятном течении послеоперационного периода и отсутствии симптомов прерывания беременности можно разрешить женщине встать на 4—5-й день.

При флегмонозном перфоративном и гангренозном аппендиците беременность чаще всего прерывается.

Развившаяся родовая деятельность, изменение положения и объема матки после ее опорожнения нарушают процесс осумкования экссудата и способствуют генерализации перитонита.

При начальных признаках перитонита или если операция при перфоративном аппендиците производится в первые сутки от начала заболеваниях можно воздержаться от прерывания беременности, а брюшную полость, дренировать резиновым катетером.

Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке

При сохранившейся беременности после аппендэктомии показан длительный постельный режим.

При разлитом гнойном перитоните и родоразрешении кесаревым сечением производят надвлагалищную ампутацию или реже экстирпацию матки. Затем удаляют отросток у брюшную полость дренируют. Целесообразно дополнительное дренирование брюшной полости через, задний свод влагалища.

При наличии у беременных аппендикулярного инфильтрата применяется консервативное лечение в условиях стационара (см. выше). После рассасывания инфильтрата (обычно через 4—6 недель) производят аппендэктомию.

При необходимости искусственного прерывания беременности у женщины, перенесшей аппендэктомию, аборт следует производить не ранее чем через 2—3 недели после операции при условии гладкого течения послеоперационного периода.

Острый аппендицит у беременной женщины проявляется не так ярко, симптомы выражены меньше. У врачей часто возникают сомнения в диагнозе, так как главные признаки заболевания (боль вживоте, тошнота и рвота) могут быть связаны и с самой беременностью.

Во второй половине беременности у женщины бывает сложно прощупать живот. Увеличенная матка смещает червеобразный отросток вверх, поэтому боль возникает выше места его нормального расположения, иногда прямо под правым ребром.

Надежный и безопасный метод диагностики аппендицита у беременной женщины – ультразвуковое исследование.Единственный метод лечения – операция. В противном случае может погибнуть и мать, и плод. При беременности часто выполняется лапароскопическое вмешательство.

Аппендицит у детей

Основу тканей аппендикса составляют лимфоидные узелки. Их формирование начинается примерно со второй недели жизни младенца. Теоретически аппендицит у детей может случиться и в таком возрасте, но причины развития воспаления в подобном случае будут совершенно иными, нежели у взрослых. Примечательно, что ранее аппендикс считали рудиментом, и удаляли его даже у новорожденных детей во избежание развития воспалительного процесса.

Основная сложность диагностики острого аппендицита у детей заключается в том, что ребенок не может указать, где именно у него болит, каков характер болезненных ощущений и т.д. Расположение аппендикса у детей несколько отличается от его локализации в организме взрослого человека. Боль при аппендиците в возрасте до трех лет может концентрироваться в области пупка.

У детей, достигших трехлетнего возраста, аппендицит проявляется теми же симптомами, что и у взрослых. У малыша может наблюдаться тошнота, рвота и боль в животе. При этом ребенок, как правило, пытается подтянуть согнутую в колене правую ногу к животу.

У детей старше 3 лет острый аппендицит протекает практически так же, как у взрослого. Основные симптомы – боль в животе, тошнота, рвота.

Особенности острого аппендицита у детей младше 3 лет:

  • Невозможно понять, болит ли у ребенка живот, а если болит, то в каком месте. Маленькие дети не могут этого объяснить.
  • Даже если ребенок может указать на место боли, обычно он показывает область вокруг пупка. Это связано с тем, что аппендикс в раннем возрасте расположен не совсем так, как у взрослых.
  • Ребенок становится вялым, капризным, часто плачет, сучит ножками.
  • Нарушается сон. Обычно ребенок становится беспокойным ближе к вечеру, не спит и плачет всю ночь. Это и заставляет родителей под утро вызвать «Скорую Помощь».
  • Рвота возникает 3 – 6 раз за день.
  • Температура тела часто повышается до 38 – 39⁰С.

Воспаленный аппендикс

Поставить диагноз очень сложно. У врачей часто возникают сомнения, ребенка оставляют на сутки в стационаре и наблюдают в динамике.

Малая специфичность клинической картины связана с неполноценностью, координирующей роли центральной нервной системы в раннем детском возрасте, склонностью, к иррадиации нервных импульсов, обширностью висцеро-висцеральных связей, быстрым наступлением интоксикации вследствие повышенной резорбтивной способности брюшины.

Клинические проявления острого аппендицита у старших детей, в отличие от больных до 3—4-летнего возраста, схожи с таковыми у взрослых. В младшей возрастной группе острый аппендицит начинается с общих явлений. Важно указание родителей на изменение поведения детей, которые в 76% случаев с самого начала болезни становятся беспокойными, капризными.

Наличие болевых ощущений обусловливает нарушение сна. Рвота встречается часто (75%), причем возможна ее многократность. Температура обычно повышается, иногда достигая высоких цифр. У 12% больных отмечается жидкий стул, иногда со слизью. Возможен гиперлейкоцитоз (свыше 15 000). Жалобы на боль в правой подвздошной области в этом возрасте почти не встречаются.

Миграция боли - основной симптом аппендицита

Обычно ребенок указывает на область вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании у детей, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация боли, помимо упомянутых выше моментов, связана с близким расположением ряда заинтересованных нервных сплетений к корню брыжейки и быстрым развитием мезаденита.

Обследование маленького ребенка представляет значительные трудности вследствие его негативизма, беспокойства и активного напряжения мышц брюшной стенки. Ориентируются на объективные симптомы: место наибольшей болезненности, пассивное напряжение мышц внизу живота справа, положительный симптом Щеткина — Блюмберга или эквивалентные ему признаки.

Первые два симптома наиболее ценны. Выявление этих данных у беспокойного ребенка требует значительной затраты времени. Важно войти в контакт с маленьким пациентом. Обращают внимание на то, чтобы пальпация была постепенной, сравнительной и повторной. Осторожно кладут руку на левую половину живота, на нижние его отделы, и дожидаются вдоха, на высоте которого исчезает активное напряжение мышц.

Манипуляцию повторяют несколько раз. То же самое воспроизводят справа. При этом становится заметным, что по сравнению с левой половиной брюшная стенка расслабляется на вдохе меньше. Следует отметить, что доскообразное или выраженное мышечное напряжение при остром аппендиците в этом возрасте почти не встречается, поэтому ориентируются только на умеренную, но постоянную ригидность.

Одновременно с поиском пассивного напряжения определяют по реакции больного место наибольшей болезненности. При осторожной пальпации справа отмечается более выраженная реакция ребенка в виде беспокойства, чем при исследовании слева.

О наличии симптома Щеткина — Блюмберга также судят по сравнительной реакции ребенка во время пальпации живота: отмечается большее беспокойство ребенка при отнятии руки, чем при пальпации. Лучше, однако, использовать менее травматичные эквиваленты его — перкуссию брюшной стенки через палец или непосредственную.

Особенно ценный метод, помогающий в самых сложных случаях,— обследование больного ребенка во время сна, когда отрицательная психогенная реакция и связанное с ней активное напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствуют. Однако исследование во время физиологического сна нередко связано с нежелательной потерей времени. В последние годы в практику внедряется исследование ребенка во время медикаментозного сна.

В условиях стационара ребенку делают небольшую гипертоническую клизму. После стула в прямую кишку вводят катетер на расстояние 10—15 см. По катетеру инсталлируют теплый 3% водный раствор хлоралгидрата в следующих дозировках: детям до 1 года — до 10 мл, от года до 2 лет —15—20 мл, от 2 до 3 лет —20—25 мл.

В старшей возрастной группе острый аппендицит чаще всего приходится дифференцировать с копростазом, пищевыми токсикоинфекциями, почечной коликой, воспалительным процессом в придатках матки, разрывом кисты яичника, глистной инвазией, ревматизмом, дивертикулитом. Наиболее сложна дифференциальная диагностика у детей раннего возраста.

Виды разрезов в зависимости от способа удаления воспаленного аппендикса

В первую очередь она должна проводиться с инфекционными заболеваниями, неспецифическим мезентериальным лимфаденитом, с копростазом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также отитом и пневмонией, протекающими, как правило, с болями в животе. В этих случаях имеются признаки основного заболевания, отсутствует постоянная мышечная защита.

Учитывая сложность диагностики, у ребенка с болями в животе или их эквивалентами всегда следует подозревать острый аппендицит. Ребенка с болями в животе необходимо проконсультировать с хирургом; при невозможности исключить острый аппендицит следует госпитализировать ребенка для динамического наблюдения.

Наличие острого аппендицита у ребенка в любом возрасте, как и у взрослого, является абсолютным показанием к операции — аппендэктомии (см. Аппендэктомия).

Хронический аппендицит у детей — сравнительно редкое заболевание (около 6% всех аппендэктомий), которое встречается обычно после 7—8-летнего возраста. Клинические проявления сходны с таковыми у взрослых. Диагноз довольно сложен и может быть поставлен лишь после тщательного клинического обследования с исключением в первую очередь заболеваний почек и мочевыводящих путей, неспецифического мезаденита, гельминтозов, а у девочек — и патологии со стороны гениталий.

Особых отличий в течении заболевания у детей обычно не встречается, однако стоит отметить, что дети, особенно маленькие, не всегда могут определить и описать характер беспокоящих их болевых ощущений.

Для этого предлагается простой диагностический тест. Нужно попросить ребенка согнуть правую ногу в колене, попытаться подтянуть ее к животу. При аппендиците осуществить данное движение обычно крайне сложно, попытки согнуть и поджать ногу вызывают сильную боль. Дети с аппендицитом в принципе стараются меньше шевелиться, не вставать.

В группе риска находится любой человек

На первых годах жизни острый аппендицит у детей диагностируется исключительно редко. В основном заболевание диагностируется в возрасте от 7 лет и старше. Симптомы, рассмотренные ранее в общей картине заболевания, также могут иметь место у детей, хотя, как правило, картина этого заболевания у них не столь специфична. Выделяют следующие проявления, сопровождающие заболевание у детей:

  • вялость, капризность ребенка, снижение аппетита;
  • появление тупой боли в области правого бока;
  • незначительное повышение температуры (в пределах 37 градусов);
  • рвота (она может быть однократной или двукратной, может отсутствовать вовсе);
  • специфическая поза в постели при появлении указанных симптомов (с прижатием коленок к животу).

Библиография

Барадулин Г. И. Аппендицит, М., 1903, библиогр.; Великорецкий А. Н. Алиментарная теория происхождения аппендицита, Вестн. хир., т. 4, кн. 10-11, с. 151, 1924; В о л-к о в и ч H. М. Аппендицит, Желчно-каменная болезнь, Туберкулезный перитонит, Киев, 1926, библиогр.; Двужильная Е. Д. Клиника и морфология острого аппендицита, Киев, 1964, библиогр.; Колесов В. И.

Клиника и лечение острого аппендицита, JI., 1972, библиогр.; Розанов В. Н. Аппендицит, Журн. совр. хир., т. 2, № 4, с. 675, 1927; Ростовцев М. И. Учение о перитифлите, Спб., 1909, библиогр.; Я у р е Г. Г. Клиническая ценность болевых симптомов при хроническом аппендиците, Рус. клин.,т. 1, №4, с. 578, 1924; As с ho ff L.

Die Wurmfortsatzentzündung, Jena, 1908; о н ж e, Pathogenese und Ätiologie der Appendicitis, Ergebn. inn. Med. Kinderheilk., Bd 9, S. 1, 1912; Ciminata A. Pato-logica chirurgica, p. 527, Milano, 1955; Fitz H.H. Perforating inflammation of the vermiform appendix, Amer. J. med. Sei., n. s., v. 92, p. 321, 1886;

G о 1 d-hahn R. u. Jorns G. Lehrbuch der speziellen Chirurgie, Bd 2, S. 172, Lpz., 1956; G u с с i G. L’addome acuto nel quar-do diagnostico della appendicite acuta, Firenze, 1955, bibliogr.; Karn H. History of acute appendicitis, N. Z. med. J., v. 49, p. 400, 1950; McB urneyC. Experience with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix, N. Y. med. J., v. 1, p. 676, 1889;

Абрикосов A. И. Воспаления кишечника, Многотомн. руководство по пат. анат., под ред. А. И. Струкова, т. 4, кн. 2, с. 77, М., 1957; Давыдовский И. В. и Юдина В. С. К вопросу о нормальных червеобразных отростках в хирургической практике, Клин, мед., т. 42, № 6, с. 8, 1964; Калитеевский П. Ф. Болезни червеобразного отростка, М., 1970; Collins D. С. 71000 human appendix specimens, Amer. J. Proctol., v. 14, p. 365, 1963, bibliogr.; Moreliead R. P. Human pathology, p. 1051, N. Y. а. о., 1965.

3едгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, с. 290, Л., 1957 ;Сосняков Н.Г. и Лазарева К. Н. Рентгенодиагностика хронического аппендицита и отдаленные результаты оперативного лечения больных, Нов. хир. арх., № 12, с. 59, 1961, библиогр.; ЩёкотовГ.М.и Жукова С. Г. Клинико-рентгенологические параллели при хроническом аппендиците, Хирургия, № 10, с.

Сначала боль появляется в области желудка

79, 1970, библиогр.; Щербатенко М. К., Береснё-в а Э. А. и Е в д о к и м о в В. Н. Рентгенологическое исследование в диагностике острого аппендицита, Вестн. рентгенол, и радиол., № 1, с. 18, 1970, библиогр.; Brooks D. W.a.K il lenD.A. Roentgeno-graphic findings in acute appendicitis, Surgery, v. 57, p. 377, 1965, bibliogr.; Casper R.B. Fluid in the right flank as a roentgenographic sign of acute appendicitis, Amer. J. Roentgenol., v. 110, 1970.

А. у беременных

Брауде И. Л. иПерсианинов Л. С. Неотложная помощь при акушерско-гинекологической патологии, с. 171, М., 1962; Дехтярь Е. Г. Острый аппендицит у женщин, с. 81, М., 1971, библиогр.; Иванов Г. И. Аппендицит у беременных, М., 1968, библиогр.; Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 2, с. 106, Ташкент, 1973.

А. у детей

Дронов А. Ф. и Бурков И. В. Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста, Педиатрия, № 8, с. 33, 1969; Исаков Ю. Ф. и д р. Аппендикулярный перитонит у детей, в кн.: Материалы докл. 2-ой Всерос. конф. детских хирургов, с. 17, Калининград, 1966; Лёнюшкин А. И., Ворохобов Л. А. и Слуцкая С. Р. Острый аппендицит у детей, М., 1964; Москвин В. И. Глистная инвазия при аппендиците у детей, Хирургия, № 4, с. 84, 1971; Овчинни

ков А. А. иБурков И. В. Разлитой гнойный перитонит у детей, М., 1972; Степанова М. Н. и Стахов-с к а я С. Н. Причины летальности при остром аппендиците у детей, Хирургия, № 7, с. 26, 1970, библиогр.; Щитинин В. Е. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и дизентерии у детей, тамже, с. 31, библиогр.; G г о s s R. E.

Б. А. Петров; Ю. Ф. Исаков (пед.), П. Ф. Калитеевский (пат. ан.), А. Н. Кишковский (рент.), Л. С. Персианинов (ак.).

4. Реабилитация

  • Рекомендовано
    в течении месяца после завершения лечения повышенное потребление овощей
    и фруктов и исключение из потребления стимуляторов повышенной секреции
    желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты,
    богатые эфирными маслами),тугоплавких жиров, жареных блюд, продуктов,
    богатых холестерином, пуринами.
  • Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.
Adblock detector