Аллергическая тромбоцитопения

Лечение тромбоцитопении преднизолоном

Снижение продуцирования тромбоцитов или усиленное их разрушение могут происходить вследствие:

  • Некорректной работы иммунной системы (аутоиммунный фактор) и генетических отклонений;
  • Аллергических реакций – например, на медицинские препараты (аллергический фактор);
  • Развития инфекционных заболеваний, отравлений (симптоматический фактор);
  • Выраженной нехватки фолиевой кислоты, витамина В12 (В12-дефицитной анемии).

Рассмотрим подробнее каждую из причин.

Снижение продуцирования тромбоцитов чаще всего имеет аутоиммунную природу из-за грубых сбоев в работе иммунной системы, когда она «ошибается» и начинает уничтожать здоровые клетки организма (в том числе и крови) вместо болезнетворных.

Среди инфекционных заболеваний, способных вызвать тромбоцитопению, можно выделить следующие:

  • Грипп и ОРВИ;
  • ВИЧ-инфекцию;
  • Вирусные гепатиты;
  • Инфекционный мононуклеоз;
  • Герпес.

Аллергическая тромбоцитопения

Нарушения продуцирования тромбоцитов возникают и при тиреотоксикозах – болезнях щитовидной железы.

Часто процесс выработки кровяных пластинок нарушается при онкологических заболеваниях – например, когда опухоль метастазирует в костный мозг.

Существует также особая форма тромбоцитопении – идиопатическая: причины ее не установлены, однако такой диагноз ставится только после исключения всех возможных вариантов возникновения.

Чтобы лучше представлять, что за болезнь тромбоцитопения причины и лечение, рассмотрим классификацию заболевания. Причины возникновения болезни могут быть следующие:

  • сниженная продукция (образование) тромбоцитов
  • повышенное разрушение тромбоцитов
  • завышенное потребление тромбоцитов

Показатель уровня тромбоцитов, при котором следует начинать лечение – ниже 10 – 20 г/литр.

Заболевание может иметь острую и хроническую форму, с периодами обострения и ремиссии.

article626.jpg

Различают наследственные (редкие) и приобретенные (более часто). При наследственной болезни нарушены функции кровяных пластинок, приобретенная тромбоцитопения возникает, когда угнетается процесс образования тромбоцитов в костном мозге.

Снижение числа кровяных пластинок до критического уровня и ниже (меньше 50 г/литр) ведет к развитию геморрагического синдрома или, говоря простым языком склонность к подкожным кровоизлияниям и кровоточивости слизистых оболочек.

Рассмотрим различные взгляды на лечение тромбоцитопении в традиционной медицине, народной и альтернативной. Поскольку мене ближе всего альтернативная медицина, начнём обзор с неё.

Лечебные мероприятия может назначить только врач, используя индивидуальный подход, учитывая стадию болезни, степень тяжести и характер течения болезни — что в традиционной, что в альтернативной и народной медицине.

Причины, вызывающие недостаточное содержание тромбоцитов в крови, делят на 3 группы.

Факторы, вызывающие повышенное уничтожение клеток при:

  • различных аутоиммунных процессах (ревматоидный полиартрит, системная волчанка);
  • болезнях крови (тромбоцитопеническая пурпура);
  • приеме лекарственных препаратов (сульфаниламиды, гепарин, противоэпилептические средства, некоторые лекарства для лечения сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний);
  • во время преэклампсии у беременных;
  • после шунтирования сердца.

Факторы, нарушающие воспроизводство тромбоцитов при:

  • лучевой терапии;
  • раке крови (лейкоз);
  • инфекционных заболеваниях (СПИД, гепатит С, ветряная оспа, мононуклеоз, краснуха);
  • химиотерапии опухолей;
  • длительном употреблении алкоголя;
  • дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты в продуктах питания.

Прочие причины:

  • беременность (о тромбоцитопении у беременных подробно написано тут);
  • переливание большого объема крови;
  • увеличенная селезенка (спленомегалия) в связи с различными болезнями печени, инфекциями, обладает способностью захватывать и разрушать тромбоциты;
  • тромбоцитопения у новорожденного ребенка встречается редко, объясняется задержкой развития кроветворения из-за перенесенных матерью инфекционных заболеваний;
  • наследственные причины отмечаются при сочетании тромбоцитопении с обесцвеченными участками волос, нарушением пигментации кожи, сетчатки глаз, экземой, склонности к инфекциям.
Тромбоцитопеническая пурпура с кожными проявлениями

Тромбоцитопеническая пурпура с кожными проявлениями

Лечение симптоматических тромбоцитопений, связанных с другими болезнями, требует основной терапии базового заболевания.

  • При обнаружении снижения уровня тромбоцитов на фоне приема лекарств врач должен отменить все препараты и дополнительно проверить свертывающую систему крови.
  • Требования к диете сводятся к достаточному количеству витаминов, полноценному составу, но исключению продуктов, способствующих аллергии (консервы, чипсы, биодобавки).
  • При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, когда чаще всего в основе заболевания лежат аутоиммунные процессы (уничтожение собственных тромбоцитов антителами), назначаются курсы гормональной терапии.
  • С целью подавления антител проводят лечение иммуноглобулином, интерфероном.
  • Обязательно назначают витамин В12 и фолиевую кислоту, способствующих синтезу тромбоцитов.
  • Если прием гормонов в течении четырех месяцев не нормализовал уровень тромбоцитов, удаляют селезенку (спленэктомия).
  • Проводят от двух до четырех процедур плазмофереза, из подключичной вены забирают кровь пациента и замещают ее готовой очищенной плазмой.
  • К переливанию тромбоцитарной массы прибегают только при критическом снижении уровня тромбоцитов.
  • Для профилактики тромбоза добавляют небольшую дозу тромболитических средств.
  • При наклонности к кровоизлияниям назначают внутрь аминокапроновую кислоту, также применяют ее местно в повязках.

Для устранения небольшого синяка в домашних условиях в первые двое суток к поврежденному месту прикладывают компрессы со льдом на 10-15 минут трижды в день, следует уложить конечность повыше. С третьего дня, если отечность спала, нужно устранять такие нежелательные последствия, как нарушение функции, разрабатывать руку или ногу после ушиба.

Можно делать теплые припарки или чередовать с холодом. Если в месте ушиба нарастает синюшность и отек, необходимо обратиться к врачу. О методах повышения тромбоцитов в крови можно почитать здесь.

Обычно тромбоцитопения является врожденной, но также развитие этой болезни может спровоцировать и различные предрасполагающие факторы.

  • Тиреотоксикоз, интоксикация организма и инфекции
  • Недостаток фолиевой кислоты или дефицитная анемия
  • Развитие аллергических реакций на лекарства
  • Выработка антитромбоцитных антител
  • Проникновение аутоиммунных антител внутриутробно к плоду от больной матери через плаценту
ПОДРОБНОСТИ:   Геморрагическая тромбоцитопения

Сразу нужно отметить что люди, которые имеют данное заболевание, должны быть в обязательном порядке госпитализированы. При увеличении числа подкожных кровоизлияний при наблюдении за больным показана гормональная терапия. Преднизолон для начального воздействия на недуг, назначается в средней суточной дозировке 60 мг/м2 (2 мг/кг в сутки).

Курс лечения длится три недели, на протяжении которых препарат принимается по 3 раза в день (600, 1000, 1400) с обязательным учетом суточного биоритма – 2/3 суточной нормы преднизолона приходится на утренние часы. При снижении интенсивности симптомов доза преднизолона снижается до 5 – 10 мг на протяжении трех дней до полной отмены.

Альтернативная или начальная терапией может проводиться в виде введения внутривенного иммуноглобулина (IgG в/в). Препараты, которые используют: пентаглобин, октагам.

В лечении идиопатической тромбоцитопении эффективна также и симптоматическая терапия:

  • ингибиторы фибринолиза — аминокапроновая кислота 0,2- 0,5 г/кг в сутки
  • ангиопротекторы — например, дицинон
  • местные способы, останавливающие кровотечение

Если заболевание длится более полугода, то это указывает на его переход в хроническую стадию. Несмотря на это не исключена вероятность самопроизвольного выздоровления больного через несколько лет или наступления новых ухудшений патологического процесса.

При беременности тромбоцитопения развивается в 8% случаев, в последнем триместре. При этом больная женщина не замечает никаких клинических проявлений. Почему развивается данное заболевание при беременности с точностью неизвестно, но есть предположение, что имеют место не иммунные и иммунные факторы.

Эта болезнь во время беременности довольно опасна для здоровья ребенка, так как антитела, проникающие к плоду через плаценту, могут разрушать его тромбоциты. Но в большинстве случаев прогноз положительный для малыша и мамы. Но есть и случаи с тяжелыми осложнениями, которые требуют незамедлительного вмешательства.

В большинстве случаев это заболевание у новорожденных вызвано разрушением тромбоцитов. Для успешного лечения важно своевременно выявить тромбоцитопению у детей сразу после рождения.

Изоиммунная тромбоцитопения представляет собой патологическое состояние, когда происходит антигенная несовместимость тромбоцитов плода к матери. Такое состояние выражается возникновением мелких пятен на коже у новорожденного и петехиальной сыпи. А в тяжелых случаях происходит кровоизлияние в головной мозг, пупочное кровотечение.

Лечение тромбоцитопении у новорожденных начинается с медленного внутривенного капельного введения иммуноглобулина. Кормить ребенка при этом нужно донорским молоком. В лечении ребенка при тяжелых случаях заболевания эффективно использовать трансфузию отмытых материнских тромбоцитов.

Также для детей назначают Преднизолон. Если кровотечения нет, то рекомендуется принимать кальций пантотенат или этамзилат. Заканчивается лечение выздоровлением через четыре месяца. Но в случаях кровоизлияния в органы прогноз заболевания неутешительный.

Подойдя к рассмотрению того, какие же существуют причины тромбоцитопении у взрослых, отметим, что возникать данное заболевание способно в результате воздействия двух основных групп патогенных факторов. Тромбоцитопения у взрослых в основном бывает или аутоиммунного свойства, либо же носит характер заболевания инфекционного происхождения.

Чем опасна тромбоцитопения

Это заболевание иногда начинается внезапно и протекает с периодами обострения. В некоторых случаях тромбоцитопении требуется проведение затяжного лечения. К наиболее характерному проявлению болезни можно отнести появление большого количества синяков на теле. Это происходит из-за того, что капилляры становятся чрезмерно ломкими.

  • мелкоточечная сыпь на теле, в основном на ногах
  • кровоточивость десен
  • частые носовые кровотечения
  • кишечно-желудочные кровотечения
  • у женщин обильные кровотечения во время менструального цикла
  • большая потеря крови при незначительных порезах

В большинстве случаев больные тромбоцитопенией люди не придают своему состоянию должного значения, так как болевой синдром отсутствует. Данный признак является главной опасностью этого заболевания, поскольку может привести к развитию внутреннего кровотечения любого органа. Даже есть риск кровоизлияния в мозг, а такие состояния опасны для жизни человека. Тромбоцитопения является первым «звоночком» для исследования костного мозга.

В дословном переводе с греческого это слово обозначает нехватку тромбоцитов — красных кровяных пластинок (не путать с красными кровяными тельцами — клетками крови эритроцитами), что вызывает «жидкую кровь», кровоточивость и невозможность быстро остановить кровотечение — тромб долго не образовывается.

При подобном заболевании всегда есть угроза внешних и внутренних кровотечений. Внешние кровотечения — это носовые и слизистая рта, внутренние кровотечения — это внутрикожные, легочные, желудочные, кишечные, маточные кровоизлияния, наличие крови в моче и кале.

Тромбоциты — маленькие элементы крови, которые слипаются, образуя тромбы на местах ран, останавливая кровотечение. Когда кровеносный сосуд поврежден, они устремляются к месту повреждения, чтобы остановить кровотечение. Тромбоциты способны к прилипанию на повреждённую поверхность сосуда и слипанию между собой для образования сгустка на месте повреждения сосуда.

При нехватке тромбоцитов, закупорка места повреждения сосуда более длительная и соответственно — потеря крови может быть значительной, а иногда и опасной для жизни.

trusted-source

В физиологических (нормальных) условиях встречается уменьшение числа тромбоцитов во время менструального цикла у женщин, после введения гистамина и других средств, минуя пищеварительный тракт (такие действия имеют перераспределительный характер).

В патологических условиях тромбоцитопения у взрослых наблюдается в следующих случаях:

  1. при замедленном вызревании и снижении распада тромбоцитов
  2. при токсических (инфекционных и аллергических) состояниях — в результате распада пластинок в кровеносном русле, замедленном созревании и выпадении их из костного мозга под воздействием токсических и аллергических влияний
  3. во время паразитарных и инфекционных заболеваний, отравлениях, анемии
  4. при нарушении работы кровеносной системы
  5. при тиреотоксикозе (нарушении работы щитовидной железы)
  6. во время острого лейкоза и миеломной болезни (в результате опухоли в костном мозге
ПОДРОБНОСТИ:   Чем лечат тромбоцитопению

Есть разные причины уменьшения показателей тромбоцитов в крови. Сокращение числа тромбоцитов в кровотоке могут вызвать следующие факторы:

  • перераспределение их по кровяному руслу
  • обильное тромбообразование
  • ускоренный распад клеток (тромбоцитолиз)
  • снижение образования их в костном мозге

Рассмотрим кратко каждый из них.

Диета направлена на поддержку восстановительных процессов, обеспечению белками и витаминами. Для нормализации количества витамина B12 и B9 (фолиевая кислота) в пище должна присутствовать печень, мясо нежирных сортов, орехи, яйца, морепродукты, бобовые, томаты, фрукты. Не забывать о молочных продуктах и злаках.

Исключить из рациона жареные блюда из-за риска аллергии, только блюда на пару, вареные и тушеные. Практиковать дробное питание, это значит питаться маленькими порциями 5 раз в сутки.

Тромбоциты, клетки крови, продуцируются в костном мозге, живут чуть больше недели, распадаются в селезенке (большая часть) и в печени. Они имеют округлую форму, по виду напоминают линзы. Чем больше размер тромбоцита, тем он моложе. Ученые давно заметили под микроскопом, что при любом действии раздражителей они раздуваются, выпускают ворсинчатые отростки, сцепляются друг с другом.

Главные задачи тромбоцитов в организме:

  • защита от кровотечений — склеиваясь клетки образуют тромбы, которыми перекрывается раненый сосуд;
  • синтез факторов роста, влияющих на процессы восстановления тканей (эпителия оболочек разных органов, эндотелия сосудистой стенки, костных клеток-фибробластов).

Уровень тромбоцитов колеблется: уменьшается ночью, в весенний период, у женщин при менструациях, беременности. Известно, что недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты в продуктах питания снижает количество тромбоцитов. Такие колебания носят временный, физиологический характер.

Нормальным уровнем тромбоцитов крови считается 150 тыс. в одном микролитре (150 х109/л). Количество ниже этой цифры относят к тромбоцитопениям, патологическим состояниям.

Международная Классификация болезней (МКБ-10) включает тромбоцитопению в болезни свертываемости крови и иммунные нарушения класс D69.

Как самостоятельная болезнь она может иметь острое (длительность до полугода) и хроническое (более шести месяцев) течение. По происхождению заболевание делится на:

  • первичную тромбоцитопению — зависит от нарушений процесса кроветворения, выработки антител на собственные тромбоциты;
  • вторичную — развивается как симптом других болезней (рентгеновского облучения, тяжелых отравлений, алкоголизма).

D69.5— отдельный код имеет вторичная тромбоцитопения (симптоматическая).

Степени тромбоцитопении характеризуются различными по тяжести клиническими проявлениями и уровнем снижения тромбоцитов:

  • Легкая степень — 30-50 х109/л, заболевание выявляется случайно, не имеет никаких проявлений, иногда наблюдается наклонность к носовым кровотечениям.
  • Среднетяжелая — 20-50 х109/л, характерно возникновение мелких высыпаний по всему телу (пурпуры) на коже и слизистых.
  • Тяжелая — менее 20 х109/л, множественные высыпания, желудочно-кишечное кровотечение.

Более подробно о причинах снижения тромбоцитов в крови можно узнать из этой статьи.

Прежде чем говорить о тромбоцитопении, проведем небольшой экскурс в гематологию. Кровь состоит из плазмы и форменных элементов – клеток и постклеточных структур. Клетками здесь являются лейкоциты, а вот одна из постклеточных структур – это тромбоциты.

Цифра может меняться в зависимости от некоторых физиологических состояний: например, у беременных женщин она может снижаться до 150 или подниматься до 380 – и это тоже нормально.

У новорожденных детей нормальные показатели свертываемости крови могут варьироваться в отрезке от 100 до 420•109/л.

А тромбоцитопения – что это такое? Тромбоцитопенией называется уменьшение количества тромбоцитов до 150•109/л и ниже, когда либо снижается сама выработка кровяных пластинок, либо наблюдается ускоренное их разрушение.

Различают легкую, умеренную и тяжелую тромбоцитопению.

Причиной тромбоцитопении довольно часто бывает аллергическая реакция на медикаменты, поэтому стоит вынести такие случаи в отдельный раздел статьи.

Аллергическая тромбоцитопения

Существуют заболевания, лечение которых требует постоянного приема ряда препаратов.

К их числу относятся:

  • Цитостатики (цитарабин, циклофосфамид, метотрексат и другие);
  • Тиазидные диуретики (гипотиазид, хлортиазид);
  • Гормональные препараты с эстрогеном.

Среди таких медикаментов стоит выделить:

  • Некоторые антибактериальные препараты (новобиоцин, сульфатиазол);
  • Транквилизаторы, снотворные, противосудорожные средства;
  • Метилдофа;
  • Хинин, хинидин;
  • Аспиринсодержащие препараты.

При появлении признаков тромбоцитопении врач или отменяет вызывающий это состояние препарат, или корректирует дозу.

Существуют и продукты питания, которые могут спровоцировать тромбоцитопению: например, бобовые. Особенно осторожно следует относиться к спиртным напиткам: содержащийся в них этанол – также среди виновников возникновения этого состояния.

Главный симптом тромбоцитопении – склонность к спонтанным кровотечениям. Этот признак люди замечают самостоятельно, еще до обращения к врачу. Разжиженная кровь проникает через стенки сосудов и выходит либо под кожу, либо наружу. Результатом становятся:

  • Подкожные кровоизлияния (от точечных до обширных);
  • Кровотечения из слизистых оболочек рта;
  • Внезапные носовые кровотечения;
  • У женщин – обильные и длительные месячные, часто – кровянистые выделения между менструациями;
  • Видимая кровь в моче и кале.
ПОДРОБНОСТИ:   Общий белок в крови: норма у мужчин и женщин. Почему повышен или понижен в анализе

Лабораторные анализы выявляют увеличение промежутка между началом и остановкой кровотечения при заборе крови. Также отмечается увеличение в разы титра на антитела к тромбоцитам. Количество же самих кровяных пластинок может быть от 0 до 50•109 тромбоцитов/литр.

Если эта цифра выше, можно обойтись амбулаторным лечением с регулярным контролем динамики восстановления продуцирования кровяных пластинок.

Зная, что такое тромбоцитопения, следует правильно оценивать и ее риски. Повышенная кровоточивость опасна развитием обширных кровотечений – как внутренних, так и наружных. Геморрагические инсульты, маточные, легочные и желудочные кровотечения – вот далеко не полный список серьезнейших состояний, которые могут наступить вследствие нелеченной тромбоцитопении.

Предотвратить их помогут не только вовремя проведенная диагностика и лечение повышенной кровоточивости, но и внимательное отношение самих пациентов к своему здоровью:

  • Прием только назначенных врачом препаратов для лечения любого заболевания;
  • Строгий контроль доз медикаментов и недопущение их превышения;
  • Умеренный образ жизни и правильное питание, исключающие чрезмерное увлечение алкоголем.

Физиологические и патологические условия развития тромбоцитопении

Тромбоциты являются незаменимыми участниками процесса свертываемости крови. Обладая способностью к агрегации (объединение между собой), осаждению (адсорбция) и прилипанию (адгезия) к сосудистым стенкам, клеточные тельца при повреждениях сосудов препятствуют кровопотерям.

Тромбоциты

Несмотря на небольшие размеры тромбоцитов, их роль для нормальной жизнедеятельности организма сложно переоценить

Нарушение целостности эндотелия (внутренний слой сосудистых стенок) приводит к активации тромбоцитов с дальнейшим их слипанием и образованием тромба, который закупоривает рану и останавливает кровотечение.

Также красные пластинки оказывают регенерирующее воздействие на поврежденный участок путем выделения веществ, стимулирующих клеточное деление и рост.

Нарушенное питание сосудистых стенок при пониженной концентрации тромбоцитов провоцирует повышенную ломкость сосудов. Так, при минимальном физическом воздействии или под воздействием других факторов капилляры подвергаются повреждениям, сопровождающимся кровотечением. Отсутствие тромбоцитарной пробки из-за недостаточного количества кровяных пластинок приводит к неконтролируемому выходу крови.

При иммунной тромбоцитопении тромбоциты подлежат разрушению антителами иммунной системы, которые при наличии определенных факторов начинают бороться не только с чужеродными, но и с собственными клетками организма. Заболевание диагностируется при понижении уровня тромбоцитов менее 150х109 на 1 л с сопутствующим повышением кровоточивости и проблемами по ее устранению.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), заболеванию присвоен код D69: Пурпура и другие геморрагические состояния.

Симптоматика и диагностика болезни

Клиническая картина заболевания напрямую зависит от количества тромбоцитов. Так, легкая степень характеризуется понижением уровня кровяных пластинок 50–150х109 на 1л и проявляется склонностью к кровотечениям из носа и другими незначительными симптомами. При средней тяжести заболевания (20–50х109 на 1 л) тело пациента покрывается мелкой сыпью. А понижение количества тромбоцитов меньше 20х109 на 1л относится к тяжелой степени и чревато внутренними кровотечениями.

Петехии и пурпура на коже

Тромбоциты отвечают за функцию свертывания крови и остановку кровотечений. Их недостаток проявляется кровотечениями, возникающих в различных частях тела и отличающихся интенсивностью

Иммунная тромбоцитопения проявляется:

  • Частыми, а в некоторых случаях длительными носовыми кровотечениями, возникающими даже при чихании или простудных заболеваниях.
  • Появлению крови на деснах при гигиенических процедурах полости рта или употреблении твердой пищи.
  • Длительной и обильной потерей крови при менструациях.
  • Сильной кровопотерей после удаления зубов. В процессе хирургического вмешательства происходит разрыв зубной артерии и повреждение капилляров десны, однако нарушенное тромбообразование из-за недостатка тромбоцитов вызывает длительное кровотечение.
  • Кровоизлияниями (пурпурами) в виде пятен на кожных покровах и слизистых оболочках, которые не приносят неприятных ощущений человеку, не определяются при пальпации и чаще наблюдаются в месте постоянного соприкосновения с предметами одежды. Существует два вида кровоизлияний: петехия – точечное образование красного цвета, имеющее диаметр 1–2 мм; экхимоза – имеет неправильную форму и нечеткие края, диаметром 3–5 мм. Цвет образования меняется с течением времени от черного и синего до желтого и зеленоватого.
  • Желудочно-кишечными кровотечениями. Выход крови может происходить через анальное отверстие при опорожнении кишечника или через рвотные массы в зависимости о локализации патологии. Большие кровопотери чреваты летальным исходом.
  • Гематурией. Кровоизлияние, появляющееся в мочевом пузыре или мочевыводящих путях, может придавать моче ярко-красный цвет или обнаруживаться исключительно при микроскопических исследованиях.

Следует учесть, что симптоматика иммунной тромбоцитопении сопровождается проявлениями заболевания, являющегося ее причиной.

ток крови

Существует несколько методик, способствующих определению количественного и качественного состав тромбоцитов, а также их продолжительность жизни.

Анализ крови

На первоначальных стадиях иммунная тромбоцитопения не имеет явных симптомов. Но ее обнаружение возможно при общем анализе крови в профилактических целях

Используя пробу Дьюка, специалисты определяют длительность кровотечения, вызванного уколом. В процессе обследования палец прокалывается на 4 мм, с дальнейшим снятием капли крови через 10–30 сек. Нормой признается остановка кровотечения через 1,5–2 мин.

Увеличенная продолжительность выделения крови означает нарушение функций тромбоцитов. В таких случаях назначаются дополнительные исследования (коагулограмма).

Особую важность имеет диагностика патологий, послуживших причиной тромбоцитопении.

Для того, чтобы начать процесс лечения, необходимо пройти диагностику и расспросить пациента о клинической картине проявления болезни — её симптомах.

Симптоматика

Рассмотрим какие существуют симптомы, свидетельствующие о развитии болезни, а также диагностику заболевания.

Adblock detector