Системная красная волчанка – причины, патогенез, симптомы, диагностика, лечение, прогноз

1.4 Кодирование по МКБ-10

Системная красная волчанка (M32)

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

 Классификационные критерии СКВ (ACR, 1997)

1.Сыпь на скулах: фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону.

2.Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.

3.Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.

4.Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.

5.Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.

плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот),

перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).

Системная красная волчанка - причины, патогенез, симптомы, диагностика, лечение, прогноз

персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).

судороги,

психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений).

гемолитическая анемия с ретикулоцитозом,

лейкопения {amp}lt; 4,0 х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раза),

тромбоцитопения {amp}lt; 100 х10 9 /л (при отсутствии приема лекарственных препаратов).

1.а-ДНК,

Рис. 1. Электронограмма почки при системной красной волчанке с тубулярными образованиями в эндотелии клубочковых капилляров: 1 — тубулярные образования; 2 — митохондрия; 3 — лизосомы, 4 — просвет капилляра; X 70 000.

2.анти-Sm,

3.анти-КЛ,

4.положительный тест на волчаночный антикоагулянт,

5.стойкая ложно- положительная реакция Вассермана (не менее 6 месяцев) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса.

11.Повышение титров АНФ (при отсутствии лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).

ИТОГО: |__|__| из 11 критериев

Классификационные критерии СКВ (SLICC,2012г.)

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

1

Острое, активное поражение кожи:

 

q

Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)

 

q

Буллезные высыпания

 

q

Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ

 

q

Макулопапулезная сыпь

 

q

Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на

   

солнечный свет

 

q

Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или

   

круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования

   

рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиоэктазиями)

2

Хроническая кожная волчанка:

 
 

q

Классическая дискоидная сыпь

   

q

Локализованная (выше шеи)

   

q

Генерализованная (выше и ниже шеи)

 

q

Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи

 
 

q

Панникулит

 
 

q

Поражение слизистых

 
 

q

Отечные эритематозные бляшки на туловище

 
 

q

Капилляриты (Красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением

 
   

кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)

 
 

q

Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap

 

3

Язвы слизистых: (В отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, болезнь Бехчета ? инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, и употребление кислых пищевых продуктов)

   
 

q

Ротовой полости

 
   

q

Неба

   

q

Щек

   

q

Языка

 

q

Носовой полости

 

4

Нерубцовая алопеция: (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками)
(В отсутствии следующих причинтаких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствии дефицита железа, и андрогенная )

   

5

Артрит:

   
 

q

Синовит с участием 2 или более суставов, характеризующееся отеком или выпотом

 
 

q

Или Болезненность 2 или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 минут

 

6

Серозит:

   
 

q

Типичный плеврит в течении более чем 1 дня

 
   

q

Или Плевральный выпот

   

q

Или шум трения плевры

 

q

Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течении более чем 1 дня

 
   

q

Или Перикардиальный выпот

   

q

Или шум трения перикарда

   

q

Или электрокардиографические признаки перикардита (В отсутствии следующих причин, таких как: инфекция, уремия, и перикардит Дресслера)

7

Поражение почек:

   
 

q

Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протенурия) в моче, более 500 мг белка за 24 часа

 
 

q

Или эритроциты в моче 5 или более или цилиндры в моче 5 или более

 

8

Нейропсихические поражения:

   
 

q

Эпилептический приступ

 
 

q

Психоз

 
 

q

Моно/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит)

 
 

q

Миелит

 
 

q

Патология черпно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствии других причин, таких как: первичный васкулит, инфекции и сахарного диабета)

 
 

q

Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических / метаболических, уремии, лекарственных)

 

9

Гемолитическая анемия:

   

10

q

Лейкопения ({amp}lt;4,0 х10 9 /л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: синдром Фелти, лекарственные и портальной гипертензии)

 
 

q

Или Лимфопения ({amp}lt;1,0 х10 9 /л по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как: кортикостероиды, лекарства, и инфекция)

 

11

Тромбоцитопения ({amp}lt;100 х10 9 /л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: лекарства, портальная гипертензия, и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)

   

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

     

1

ANA выше уровня диапазона референс-лаборатории

   

2

Anti-dsDNA выше уровня диапазона референс-лаборатории (или {amp}gt;2-х кратного увеличения методом ELISA)

   

3

Anti-Sm наличие антител к ядерному антигену Sm

   

4

Антифосфолипидные антитела положительные определенные любым из следующих способов:

   
 

q

Положительный волчаночный антикоагулянт

 
 

q

Ложно положительная реакция Вассермана

 
 

q

Средний или высокий титр антител к кардиолипину уровня (IgA, IgG, или IgM)

 
 

q

Положительный результат теста на анти-?2-гликопротеин I (IgA, IgG,или IgM)

 

5

Низкий комлемент

   
   

Низкий С3

 
   

Низкий С4

 
   

Низкий СH50

 

6

Положительная р-ция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

   

Лечение

Лечение системной красной волчанки малоэффективно. Возможно при интенсивной терапии достижение ремиссии, но она обычно непродолжительна и сменяется обострением. В комплексе лечебных мероприятий обязательно разъяснение больным особенностей течения заболевания, рекомендации по уменьшению психоэмоциональных нагрузок и инсоляции, диете.

Пища не должна содержать большое количество жиров, которые заменяются полиненасыщенными жирными кислотами. Рекомендуется регулярный прием витаминов и кальция. Необходимо лечение сопутствующих инфекций, включая и вакцинирование. Не рекомендуется прием пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов.

Рис. 2. Мазок-отпечаток из воспалительного экссудата (пневмонического фокуса) при системной красной волчанке: выражены LE-клетки (указаны стрелками).

Медикаментозное лечение зависит от степени активности и тяжести клинических проявлений системной красной волчанки.

При легкой форме (I степень активности) для лечения артралгии, миалгии, артрита и умеренно выраженного серозита используют салицилаты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Но НПВС у больных могут повысить активность аминотрансфераз в сыворотке, вызвать серозный менингит и нарушение функции почек.

При поражении кожи и повышенной утомляемости назначают противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин). В первые 3 мес гидроксихлорохин назначают в дозе 400 мг/сут. При уменьшении кожных проявлений дозу уменьшают до 200 мг/сут. Побочные эффекты (ретинопатия, сыпь, миопатия, нейропатия) развиваются редко.

При умеренной активности (полисерозите, обострении артрита, мочевом синдроме, анемии, тромбоцитопении) больным назначают глюкокортикоиды внутрь в средних дозах (≤35 мг/сут) в течение 2–4 нед с постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей.

При высокой активности и тяжелых осложнениях (миокардите, тампонаде сердца, коронарном васкулите, быстропрогрессирующем гломерулонефрите, выраженных неврологических, легочных, желудочно-кишечных и гематологических расстройствах), угрожающих жизни, больным назначают глюкокортикоиды в высоких дозах (эквивалентных 1–2 мг/кг/сут).

При обострении красной волчанки, в том числе при диффузном пролиферативном гломерулонефрите, эффективна пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг в/в капельно в течение 3–5 сут с последующим переходом на меньшие дозы глюкокортикоидов. Поддерживающие дозы препаратов 5–10 мг/сут.

При длительном лечении большими дозами глюкокортикоидов необходим постоянный контроль за развитием побочных эффектов (синдрома Кушинга, артериальной гипертензии, инфекций, остеопороза, асептичексих некрозов костей, сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности и др.) и их профилактика. Побочные эффекты реже развиваются при приеме преднизолона в дозе 10–15 мг/сут в утренние часы.

Рис. 6. Микропрепарат почки при волчаночном гломерулонефрите с характерными признаками системной красной волчанки: 1 — очаговый фибриноид: 2 - {amp}quot; проволочные петли{amp}quot; ; 3 — гиалиновые тромбы; 4 — кариорексис.

При инфекционных осложнениях проводят противовоспалительную терапию. Для профилактики остеопороза больным назначают препараты кальция (1 г/сут в пересчете на кальций). При суточной экскреции кальция ниже 120 мг назначают эргокальциферол (витамин Д2) 1–5 мг внутрь или внутримышечно 1–2 раза в неделю под контролем уровня кальция в крови.

Цитостатические препараты в комбинации с глюкокортикоидами позволяют снизить активность заболевания, частоту обострений и дозу глюкокортикоидов. Цитостатические препараты назначают при волчаночном гломерулонефрите, осложненном почечной недостаточностью, и тяжелом поражении ЦНС. Наиболее эффективным для лечения красной волчанки с поражением почек и ЦНС является циклофосфамид, который применяют внутрь в дозе 1,5–2,5 мг/кг/сут в/в ежедневно.

Менее токсичными цитостатиками, но и менее эффективными являются азатиоприн (его применяют в дозе 2–3 мг/кг/сут ежедневно) и метотрексат, который назначают внутрь и внутримышечно в дозе до 15 мг/нед. Эти препараты применяют больным, резистентным к глюкокортикоидам, или в качестве компонента комплексной поддерживающей терапии ремиссии, достигнутой с помощью циклофосфамида. Лечение цитостатиками продолжают в течение нескольких месяцев и после стихания обострения дозу постепенно снижают.

При антифосфолипидном синдроме для профилактики тромбозов артерий и вен назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сут внутрь или непрямой антикоагулянт варфарин в высоких дозах длительными курсами (под контролем МНО). Показатель МНО (международное нормализованное отношение) – важный показатель свертываемости крови, был введен в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста на протромбиновое время.

Нормальные значения МНО у здоровых людей от 0,8 до 1,3. При МНО выше 5,0 наблюдается высокий риск кровотечения, при МНО ниже 0,5 — высокий риск тромбообразования. При терапии варфарином целевой уровень МНО должен быть 2,0-3,0. На стабилизацию показателя МНО и подбор необходимой дозы варфарина обычно уходит 10-14 дней. После этого пациенту раз в 2-4 недели необходимо сдавать кровь повторно и при необходимости корректировать дозу.

Целесообразно назначение антималярийных препаратов, обладающих антитромботической и антигиперлипидемической активностью. При психических расстройствах применяют психотропные средства.

Тяжелым больным с осложнениями, сопровождающимися прогрессивным нарушением функции органов и угрожающими жизни, показан плазмаферез в сочетании с терапией глюкокортикоидами и циклофосфамидом. При развитии ХПН следует проводить программный гемодиализ.

Противопоказаниями для назначения ГИБП у больных СКВ

  • Активные инфекции (включая кожные), сепсис, тяжелые инфекции (туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ)
  • Гиперчувствительность к белковому компоненту ГИБП или другим компонентам раствора (все ГИБП)
  • Иммунодефицитные состояния, например, гипогаммаглобулинемия, низкий уровень CD4 и СВ8 лимфоцитов (в первую очередь при планировании назначения РТМ)
  • Печеночная недостаточность: увеличение АЛТ и АСТ {amp}gt; 5 х ВГН
  • Онкологические заболевания (за исключением немеланомного рака кожи) в анамнезе (в течение последних 10 лет) (все ГИБП)

Нежелательные реакции терапии ГИБП

Хотя в целом лечение ГИБП характеризуется удовлетворительным профилем безопасности, на фоне их применения могут возникать разнообразные НР (нередко тяжелые), требующие тщательного мониторинга.

            – Стандартные инфузионные реакции (СИР)

            – Реакции немедленной гиперчувствительности (анафилаксия)

            – Реакции, связанные синтезом анти-лекарственных антител (АЛА), которые обусловлены иммуногенностью ГИБП

            – Туберкулез

            – Оппортунистические инфекции

            – Другие тяжелые бактериальные инфекции

            – Вирусные инфекции (опоясывающий герпес, гепатит В и С)

  • НР, связанные с иммунными механизмами
  • Гематологические
  • Сердечно-сосудистые
  • Легочные (не связанные с инфекцией)
  • Желудочно-кишечные
  • Метаболические
  • Кожные
  • Неврологические

Наиболее характерными НР, связанными с лечением ГИБП, являются стандартные инфузионные реакции (СИР), реакции гиперчувствительности (анафилаксия) (таблица 8 и таблица 9) и тяжелые инфекции, включая реактивацию латентной туберкулезной инфекции, постинъекционные реакции при подкожном введении ГИБП.

  • Риск реактивации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения ГИБП:

            – высокий: ИНФ, АДА, ГЛМ и ЦЗП

            – умеренный: ЭТЦ, АБЦ, ТЦЗ

            – низкий: РТМ

  • Всем больным с латентной туберкулезной инфекцией должно проводится профилактическое туберкулостатическое лечения изониазидом или рифампицином (уровень доказательности В).

             – Не доказано активации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения РТМ

  • Лечение ГИБП следует начинать не раньше, чем через 2 месяца после начала туберкулостатической профилактики латентной туберкулезной инфекцией
  • К факторам риска инфекционных осложнений относятся:

            – Наличие коморбидных заболеваний (хронические заболевания почек и легких)

            – Пожилой возраст

            – Терапия ГК

  • На фоне лечения всеми ГИБП может наблюдается развитие псориаза  цитопении (лейкопения, тромбоцитопения), нейтропении, в том числе «поздняя» (РТМ)
  • На фоне лечения РТМ отмечено увеличение риска печеночной недостаточности, связанной с инфекцией вирусом гепатита В и развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (при комбинации с иммуносупрессивными препаратами)
  • Увеличение риска развития лимфом и рака кожи на фоне лечения ГИБП не доказана

МНН

Фармако-терапевтическая группа Государственного реестра лекарственных средств

Код АТХ ВОЗ

Преднизолон

Гормональное средство

H02AB06

Метилпреднизолон

D07AA01

Циклофосфамид

Противоопухолевое средство, алкилирующий агент

L01AA01

Азатиоприн

Противоопухолевый препарат, иммуномодулятор

L04AX01

Белимумаб

Противовопухолевое средство/селективный иммунодепрессант/антитела моноклональные

L04AA26

Метотрексат

противоопухолевое средство – антиметаболит

L01BA01

Гидроксихлорохин

противомалярийное средство

P01BA02

Ритуксимаб

противоопухолевое средство – антитела моноклональные

L01XC02

Коды АТХ и фармако-терапевтические группы синтетических БПВП и ГИБП.

Рис. 3. Иммунофлюоресценция иммуноглобулинов (светлые участки) в почечных клубочках при волчаночном гломерулонефрите; метод Кунса.

Наряду с основными препаратами при показаниях могут быть использованы антибиотики, препараты крови, противовирусные и противогрибковые препараты, антикоагулянты, дезагреганты, мочегонные и гипотензивные препараты, статины. При поражении ЦНС могут назначаться седативные, противосудорожные и психотропные препараты.

Лечение пациентов с СКВ должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (нефрологи, дерматологи, гематологи, кардиологи, невропатологи, психиатры и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента, уровень достоверности 4, убедительности рекомендаций D [6].

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (уровень достоверности 4, убедительности рекомендаций D) [6].

  • Рекомендуется проводить лечение больных СКВ до достижения ремиссии (или низкой активности) заболевания, а также снижение риска коморбидных заболеваний.
Adblock detector