ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КОМА У ДЕТЕЙ

Осложнения

Причин возникновения кеотацидоза не так много. Самой часто встречающейся причиной заболевания является несвоевременная постановка диагноза ( в случае диабета 1 типа), так же причинами могут стать инфекционные заболевания, различные травмы, проблемы с сердечнососудистой системой ( инфаркт миокарда).

Еще одной причиной появления болезни может стать неправильно подобранная дозировка инсулинсодержащих препаратов.

1 стадияДанная стадия характерна слабо выраженными симптомами вроде жажды, частого хождения в туалет, головными болями. Если у человека с диагностированным сахарным диабетом появляются хотя бы некоторые из симптомов, это повод заподозрить неладное.

2 стадияЭтот этап развития заболевания еще называют промежуточным. Патогенез характерен усилением раннее описанных симптомов. К ним прибавляются рвота, появляется тахикардия ( ритм сердечных сокращений увеличивается ), снижается быстрота реакций, зрачки начинают хуже реагировать на яркий свет, может понижаться артериальное давление, кожа заболевшего становится сухой и неприятной на ощупь. Запах ацетона, если его не было до этого, появляется изо рта, если запах присутствовал, то он усиливается и становится более заметным.

3 стадияСамая тяжелая стадия из всех. Характеризуется потерей сознания, полным отсутствием реакции на внешние раздражители ( яркий свет не раздражает зрачки, которые все время находятся в суженном состоянии). Запах ацетона натсолько сильный, что ощущается на приличном расстоянии, видно шумное и редкое дыхание ( так называемое «дыхание Куссмауля» ). На данном этапе больной впадает в кетоацидотическую кому.

В лабораторных условиях это осложнение диагностируется путем анализа на содержание в моче кетонов и ацетона. Так же путем анализа крови выясняют содержание калия, глюкозы и кетоновых тел. Но тесты можно провести и самостоятельно; в аптеке можно купить специальные тест-полоски на проверку содержания ацетона в моче.

Важно!

Если результат высокий — необходимо срочно обращаться к врачу!

Если у вас уже поставлен диагноз «сахарный диабет» то во избежание развития заболевания необходимо соблюдать осторожность в приеме пищи и в вводе лекарственных препаратов в домашних условиях.

При принятии решения о похудении необходимо делать это осторожно, не сбрасывать лишние килограммы резко, нужно постепенно снижать вес до желаемого уровня. Для заболевших с первым типом диабета нет строгих ограничений в еде, достаточно выполнять советы лечащего врача по дозировке инсулина.

Для больных вторым типом нужно придерживаться строгой диеты для избежания повторных рецидивов.

Гипергликемия высокая концентрация кетонов в моче=диабетический кетоацидоз.

Развитие диабетического кетоацидоза связано с недостатком инсулина в организме. В случае инсулинозависимого диабета это может быть вызвано следующими причинами:

  • Недостаточными дозами инсулина. Этим часто “грешат” пациентки, следящие за своим весом.
  • Некачественным инсулином.
  • Изменением условий инъекции: смена места укола, пропуск инъекции.
  • Резко возросшей потребностью в увеличенной дозе инсулина, вызванной особым состоянием (инфекционное заболевание, травма, беременность, инсульт, инфаркт, стресс).

При инсулиннезависимом диабете развитие заболевания возможно в случае нехватки собственного инсулина:

  • У диабетиков “со стажем”. В этом случае постоянное присутствие кетонов в моче свидетельствует о необходимости прибегнуть к экзогенному инсулину.
  • При особом состоянии диабетика – инфекциях, инсульте, инфаркте, травме, стрессе.

Во время болезни недопустимо пропускать инъекции инсулина или снижать его дозу. При отсутствии аппетита рекомендуется употреблять соки (введенные углеводы учитывайте по хлебным единицам).

“Голодный” кетоацидоз при сахарном диабете может наблюдаться при гипогликемии. В этом случае помогут меры, применяемые для борьбы с низким уровнем сахара.

Измерение уровня сахара в крови глюкометром

Больной диабетом, употребляющий алкоголь, рискует впасть в “алкогольный” кетоацидоз. Алкоголь способствует росту кетонов и одновременно понижает уровень сахара.

Причиной развития острой декомпенсации выступает абсолютная (при сахарном диабете 1 типа) или выраженная относительная (при сахарном диабете 2 типа) инсулиновая недостаточность. Кетоацидоз может являться одним из вариантов манифестации СД 1 типа у пациентов, не знающих о своем диагнозе и не получающих терапию. Если больной уже получает лечение по поводу СД, причинами для развития кетоацидоза могут стать:

  • Неадекватная терапия. Включает случаи неправильного подбора оптимальной дозировки инсулина, несвоевременного перевода пациента с таблетированных сахароснижающих препаратов на инъекции гормона, неисправность инсулиновой помпы или шприц-ручки.
  • Несоблюдение рекомендаций врача. Диабетический кетоацидоз может возникать, если пациент неправильно корректирует дозировку инсулина в зависимости от уровня гликемии. Патология развивается при использовании просроченных препаратов, утративших свои лечебные свойства, самостоятельном снижении дозировки, самовольной замене инъекций таблетками или полном отказе от сахароснижающей терапии.
  • Резкое возрастание потребности в инсулине. Обычно сопровождает такие состояния, как беременность, стресс (особенно у подростков), травмы, инфекционные и воспалительные заболевания, инфаркты и инсульты, сопутствующие патологии эндокринного происхождения (акромегалия, синдром Кушинга и др.), хирургические вмешательства. Причиной кетоацидоза может быть использование некоторых медикаментов, из-за которых возрастает уровень глюкозы в крови (например, глюкокортикостероидов).

В четверти случаев достоверно установить причину не представляется возможным. Развитие осложнения не удается связать ни с одним из провоцирующих факторов.

Диабетический кетоацидоз может привести к развитию отека легких (в основном вследствие неправильно подобранной инфузионной терапии). Возможны артериальные тромбозы различной локализации в результате чрезмерной потери жидкости и повышения вязкости крови. В редких случаях развивается отек мозга (в основном встречается у детей, часто оканчивается летально).

У здоровых людей глюкоза, всосавшаяся в системный кровоток желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), превращается по двум основным направлениям:

  • в энергию для обеспечения потребностей организма;
  • в гликоген и жир для создания запаса и последующего покрытия энергозатрат при необходимости.

Функцию утилизации глюкозы из кровотока выполняет инсулин – гормон, вырабатываемой поджелудочной железой. При сахарном диабете наблюдается недостаток этого вещества. Из-за этого повышается концентрация не утилизированной глюкозы, что активизирует синтез кетоновых (ацетоновых) тел. На фоне такого отклонения уменьшаются объемы выведения кетонов и организм закисляется. Это состояние и представляет собой кетоацидоз. С учетом общей причины развития патология разделяется на два основных вида:

  1. Диабетический кетоацидоз. Развивается на фоне сахарного диабета из-за дефицита инсулина.
  2. Недиабетический кетоацидоз. Еще называется ацетонемическим синдромом. Патология сопровождается повышением концентрации кетонов (ацетоуксусной кислоты), не связанным с сахарным диабетом.

Это патология чаще диагностируется при сахарном диабете 1 типа. При втором она развивается примерно в 3–4 раза реже по причинам из следующего списка:

  • травмы;
  • инфаркт миокарда или ишемический инсульт;
  • тиреотоксикоз;
  • инфекционные заболевания мочевыделительной системы, органов дыхания;
  • гиперкортицизм.

Более часто кетоацидоз формируется у пациентов с сахарным диабетом первого типа, причем это отклонение может выступать первым симптомом этого заболевания. Такая ситуация характерна для пациентов, которые не знали о своем диагнозе. Если же человеку известно, что у него сахарный диабет 1 типа, то концентрация кетонов может повышаться по следующим причинам:

  • гиперкортицизм;
  • тиреотоксикоз;
  • несоблюдение диетического питания;
  • стресс;
  • неисправность инсулиновой помпы или шприц-ручки;
  • прием атипичных нейролептиков, которые снижают чувствительность тканей к инсулину;
  • самовольная отмена или пропуск уколов инсулина самим пациентом;
  • прием глюкокортикоидов, бета-адреноблокаторов, диуретиков, половых гормонов, которые повышают уровень глюкозы;
  • неправильное лечение диабета, неверная дозировка инъекций инсулина или несвоевременное его назначение;
  • панкреатэктомия – хирургическая операция на поджелудочной железе у тех, кто ранее не болел диабетом.

Недиабетический

Ацетонемический синдром тоже развивается при переизбытке в крови кетоновых тел, но при этом у пациента нет сахарного диабета. Это отклонение формируется на фоне других заболеваний: инфекционных, соматических, эндокринных. К списку причин повышения концентрации кетонов, не связанного с сахарным диабетом, можно отнести следующие патологии и состояния:

  • длительное голодание;
  • переедание;
  • наследственность;
  • острое инфекционное заболевание (ОРВИ, пневмония, нейроинфекция, гастроэнтерит);
  • состояния, при которых повышен расход энергии, например, после травм, операций или выхода из комы;
  • беременность с сильным токсикозом или гестозом;
  • длительная высокоинтенсивная нагрузка на мышцы, при которой сжигаются запасы глюкозы и гликогена;
  • частое употребление алкоголя;
  • преобладание в рационе жирных и кетогенных кислот или недостаточность углеводов;
  • психоэмоциональные стрессы;
  • чрезмерное употребление белковой пищи.

Общие сведения

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острый срыв механизмов регуляции обмена веществ у больных сахарным диабетом, сопровождающийся гипергликемией и кетонемией. Является одним из самых часто встречаемых в эндокринологии осложнений сахарного диабета (СД). Регистрируется примерно в 5-8 случаях на 1000 пациентов с СД 1 типа в год, напрямую связан с качеством оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом.

Симптомы диабетического кетоацидоза

Для ДКА не характерно внезапное развитие. Симптомы патологии обычно формируются в течение нескольких суток, в исключительных случаях возможно их развитие в период до 24 часов. Кетоацидоз при диабете проходит стадии прекомы, начинающейся кетоацидотической комы и полной кетоацидотической комы.

ПОДРОБНОСТИ:   Чем можно мазать ветрянку у детей кроме зеленки

Первыми жалобами пациента, свидетельствующими о состоянии прекомы, являются неутолимая жажда, частое мочеиспускание. Больного беспокоит сухость кожных покровов, их шелушение, неприятное чувство стянутости кожи. При пересыхании слизистых оболочек появляются жалобы на жжение и зуд в носу. Если кетоацидоз формируется в течение длительного времени, возможна сильная потеря веса. Слабость, усталость, потеря работоспособности и аппетита являются характерными жалобами для пациентов, находящихся в состоянии прекомы.

Начинающаяся кетоацидотическая кома сопровождается тошнотой и приступами рвоты, которые не приносят облегчения. Возможно появление болей в животе (псевдоперитонит). Головная боль, раздражительность, сонливость, заторможенность свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс ЦНС. Осмотр пациента позволяет установить наличие ацетонового запаха из ротовой полости и специфического дыхательного ритма (дыхание Куссмауля). Отмечаются тахикардия и артериальная гипотензия. Полной кетоацидотической коме сопутствуют утрата сознания, снижение или полное отсутствие рефлексов, выраженная дегидратация.

В отличие от гипогликемии это осложнение при сахарном диабете развивается постепенно. К первичным признакам, свидетельствующим о гипергликемии:

  • постоянной жажде;
  • ощущению сухости во рту;
  • позывам к частым мочеиспусканиям,

добавляются признаки, указывающие на отравление организма кетонами:

  • Слабость;
  • Головная боль;
  • Снижение аппетита;
  • Наличие кетонов в моче.

На этой стадии развития болезни возможно купировать кетоацидоз при сахарном диабете самостоятельно.

При выявлении поздних симптомов:

  • отвращении к пище, особенно мясной;
  • болях в животе;
  • тошноте, рвоте;
  • поносе;
  • запахе ацетона изо рта;
  • шумном учащенном дыхании,

необходима срочная госпитализация.

    Жажда
    Этот симптом должен послужить первым тревожным звоночком; человек с осложнением начинает испытывать практически неутолимую жажду, постоянно хочет пить, употребляет большие объемы жидкости.

  1. Частое мочеиспускание
    Пациент начинает часто ходить в туалет, при этом на поздних стадиях развития кетоацидоза наблюдается уменьшение количества выделяемой мочи, в очень тяжелых формах моча может перестать вырабатываться.
  2. Запах
    У человека с кетоацидозом можно почувствовать легкий запах ацетона, присутствующий в дыхании.
  3. Сонливость
    Больной испытывает очень сильную сонливость, может быть заторможенным, медлительным.
  4. Головная боль и головокружение
    У пациента болит голова, возможно легкое головокружение.
  5. Потеря сознания
    В самых критических ситуациях больной теряет сознание, зрачки не реагируют на яркий свет. В таком случае можно вести речь о кетоацидотической коме.

Кетоацидоз развивается постепенно – у большинства пациентов в течение нескольких дней. Если же причиной являются инфекции, стрессы, травмы или серьезные заболевания (сахарный диабет 2 типа), то концентрация кетонов в крови может повыситься за сутки. Основным симптомом данного отклонения является сильная жажда, заставляющая пациента пить много жидкости. Другие признаки кетоацидоза на ранней стадии отражены в следующем списке:

  • слабость;
  • головная боль, эпизоды головокружения, чувство «несвежей» головы;
  • снижение массы тела;
  • сухость кожи и слизистых оболочек;
  • раздражительность;
  • снижение аппетита;
  • полиурия (увеличение количества выделяемой мочи);
  • нарушение сердечного ритма;
  • нарушение сознания;
  • тошнота, рвота.

При прогрессировании кетоацидоза клиническая картина несколько меняется. Она складывается уже из симптомов выраженной интоксикации организма, таких как:

  • сонливость, заторможенность;
  • укорочение периодов бодрствования;
  • похолодание кистей и стоп;
  • стойкий запах ацетона из ротовой полости;
  • снижение мышечного тонуса;
  • многократная рвота;
  • болезненность в эпигастрии и околопупочной области;
  • одышка в покое;
  • незначительная гипотония;
  • коричневый налет на языке.

Крайне степенью повышения концентрации кетонов является диабетическая кома. Ее развитие можно определить по следующим признакам:

  • глубокое, шумное, учащенное дыхание;
  • холодные цианотичные кожные покровы с мраморным рисунком;
  • потеря сознания;
  • сильный запах печеных яблок или ацетона изо рта;
  • сухой язык с зеленовато-коричневым налетом;
  • мышечная атония;
  • сильная боль во всех отделах живота.

Кетоацидоз у детей

В детском возрасте нередко диагностируют диабет 1 типа только после того, как у ребенка обнаружат диабетический кетоацидоз. Жесткий контроль над уровнем сахара в крови поможет в дальнейшем избежать этого осложнения.

В подростковом возрасте, когда из чувства протеста “тинэйджер” пытается избавиться от опеки и борется против любой попытки как-то его контролировать, угроза попасть в больницу (в лучшем случае) велика. Может быть и трагический исход. Необходимо довести до сознания ребенка с диабетом особенности его заболевания.

У детей с диабетом 2 типа такая форма заболевания практически не встречается. В этом возрасте своего инсулина пока еще достаточно, чтобы не доводить организм до критического состояния.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КОМА У ДЕТЕЙ

Патогенез кетоацидоза отводит основную роль в развитии данной патологии у детей недостаточности инсулина. К факторам риска повышения концентрации кетонов относятся следующие патологии:

  • прекращение выработки инсулина при сахарном диабете 1 типа;
  • снижение синтеза инсулина при тяжелом течении диабета 2 типа;
  • сильная инсулинорезистентность при сахарном диабете 2 типа;
  • неправильное лечение диабета;
  • нарушение диетического рациона с употреблением большого количества углеводов;
  • заболевания инфекционного типа;
  • отсутствие контроля уровня сахара в крови.

Ацетонемический синдром и диабетический кетоацидоз у детей формируется под действием тех же факторов риска, что и у взрослых. Педиатры выделяют две формы этой патологии: первичную (идиопатическую) и вторичную. Последняя развивается на фоне других заболеваний, таких как:

  • тиреотоксикоз;
  • гиперинсулинизм;
  • болезнь Иценко-Кушинга;
  • гликогеновая болезнь;
  • черепно-мозговые травмы;
  • опухоль мозга;
  • гемолитическая анемия;
  • лейкемия;
  • инфекционный токсикоз.

Первичный ацетонемический синдром отмечается у 5% детей от 1 года до 12-13 лет. Вне зависимости от формы кетоацидоза ребенок имеет аномалии конституции. У него наблюдаются худощавое телосложение, повышенная возбудимость, быстрое истощение нервной системы, излишняя пугливость, беспокойный сон и неврозы. Симптоматика заболевания нарастает постепенно и сопровождается следующими признаками:

  • слабостью;
  • жаждой, потреблением большого количества воды;
  • высыханием кожных покровов;
  • недомоганием;
  • тошнотой, рвотой, болью в животе;
  • учащением сердцебиения;
  • нарушением сознания, сонливостью;
  • ацетоновым запахом изо рта;
  • головными болями.

Чаще всего признаки осложнения проявляются внезапно и в острой форме.

Это связано с раннее не выявленным сахарным диабетом 1 типа. Симптомы заболевания у детей идентичны симптомам у взрослых, только у не до конца сформировавшихся организмов течение кетоацидоза ускоряется в несколько раз.

Причинами могут являться неправильная дозировка инсулинсодержащих препаратов или нерегулярное их введение, стрессовые ситуации так же могут навредить ребенку. При подозрениях на этот недуг необходимо провести тест на содержание ацетона в моче и как можно быстрее показать ребенка специалисту.

Патогенез

Основная роль в патогенезе диабетического кетоацидоза отводится недостатку инсулина. Без него глюкоза не может утилизироваться, вследствие чего возникает ситуация, называемая «голодом среди изобилия». То есть глюкозы в организме достаточно, но ее использование невозможно. Параллельно происходит выброс в кровь таких гормонов, как адреналин, кортизол, СТГ, глюкагон, АКТГ, которые только усиливают глюконеогенез, еще сильнее повышая концентрацию углеводов в крови. Как только происходит превышение почечного порога, глюкоза поступает в мочу и начинает выводиться из организма, а вместе с ней выводится значительная часть жидкости и электролитов.

Из-за сгущения крови развивается тканевая гипоксия. Она провоцирует активацию гликолиза по анаэробному пути, из-за чего возрастает содержание лактата в крови. Из-за невозможности его утилизации формируется лактатацидоз. Контринсулярные гормоны запускают процесс липолиза. В печень поступает большое количество жирных кислот, выступающих в качестве альтернативного энергетического источника. Из них образуются кетоновые тела. При диссоциации кетоновых тел развивается ацидоз метаболического типа.

Степени

Кетоацидоз при сахарном диабете имеет несколько степеней тяжести, которые выделяют с учетом выявленных с помощью анализов лабораторных показателей. Критерием оценки является и наличие или отсутствие у человека сознания. Всего существует три степени тяжести:

  • Легкая. Кислотность (pH) крови составляет 7,25–1,3, а количество глюкозы – 13–15 ммоль/л. При анализе мочи и сыворотки наличие кетоновых тел отмечается как « ». Нарушения сознания у пациента отсутствуют. Из симптомов отмечаются учащение мочеиспускания, подташнивание, запах ацетона изо рта.
  • Средняя. Уровень pH составляет от 7,0 до 7,24, а уровень глюкозы – 16–19 ммоль/л. Наличие кетоновых тел – « ». У человека наблюдается сонливость, тахикардия, низкое давление, позывы к рвоте, боль в животе. Нарушения сознания не отмечаются.
  • Тяжелая. Самая опасная степень. Уровень глюкозы в плазме повышается выше 20 ммоль/л, а кислотность составляет менее 7,0. Кетоновые тела в сыворотке крови и моче – « ». Нарушения сознания представлены сопором (глубоким угнетением сознания с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности) или комой. У пациента отмечаются узкие зрачки, не реагирующие на световой раздражитель. Характерным признаком является и сильный ацетоновый запах изо рта, который без труда можно ощутить в помещении, где находится больной.
ПОДРОБНОСТИ:   Народные средства от геморроя в домашних условиях

Классификация

По тяжести течения диабетический кетоацидоз разделяют на три степени. Критериями оценки служат лабораторные показатели и наличие или отсутствие сознания у пациента.

  • Легкая степень. Глюкоза плазмы 13-15 ммоль/л, pH артериальной крови в пределах от 7,25 до 7,3. Сывороточный бикарбонат от 15 до 18 мэкв/л. Наличие кетоновых тел при анализе мочи и сыворотки крови . Анионная разница выше 10. Нарушений сознания нет.
  • Средняя степень. Глюкоза плазмы в пределах 16-19 ммоль/л. Диапазон кислотности артериальной крови от 7,0 до 7,24. Сывороточный бикарбонат – 10-15 мэкв/л. Кетоновые тела в моче, сыворотке крови . Нарушения сознания отсутствуют или отмечается сонливость. Анионная разница более 12.
  • Тяжелая степень. Глюкоза плазмы выше 20 ммоль/л. Показатель кислотности артериальной крови менее 7,0. Сывороточный бикарбонат менее 10 мэкв/л. Кетоновые тела в моче и сыворотке крови . Анионная разница превышает 14. Есть нарушения сознания в виде сопора или комы.

Чем опасен диабетический кетоацидоз при сахарном диабете

Заболевание развивается незаметно, до его вступления в острую фазу может пройти несколько дней. За это время при недостатке инсулина концентрация сахара в крови растет, организм обезвоживается; попытка восполнить дефицит энергии за счет распада жиров приводит к образованию кетонов.

На почки возрастает нагрузка, из организма вымываются соли; организм «закисляется». Из костей усиленно вымываются кальций и магний. Страдает кровоснабжение тканей сердца и мозга. Поражается щитовидная железа.

Развивающийся кетоацитоз при сахарном диабете сопровождается:

  • Расстройством кровообращения.
  • Расстройством дыхания.
  • Расстройством сознания.

Финишная стадия — отек мозга, который приведет к остановке дыхания, остановке сердца, летальному исходу.

Во время болезни высокая температура способствует разрушению инсулина. В этом случае состояние кетоацидоза развивается быстро, за несколько часов.

При неправильно подобранной терапии кетоацидоз может вызвать отек легких. У некоторых пациентов из-за повышения вязкости крови развиваются артериальные тромбозы. Самым редким осложнением является отек мозга, чаще встречающееся у детей. Такое последствие может стать причиной летального исхода. При повышенной концентрации кетонов в крови могут развиваться и следующие осложнения;

  • ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
  • острая сердечная или почечная недостаточность;
  • аспирация содержимого желудка;
  • присоединение вторичных инфекций, например, пневмонии;
  • нарушения ритма сердца, связанное с гипокалиемией.

Патология, связанная с увеличением количества кетонов в крови, может прогрессировать вплоть до кетоацидотической комы, которая протекает по одному из следующих вариантов:

  • Почечному. Сопровождается частыми мочеиспусканиями, которые затем сменяются анурией.
  • Энцефалопатическому. Основными симптомами выступают нарушения циркуляции крови в мозге, такие как тошнота, ухудшение зрения, головокружение.
  • Абдоминальному. Проявляется псевдоперитонитом, при котором наблюдаются боль в животе, тошнота, рвотные позывы.
  • Сердечно-сосудистому. У пациента особенно ярко выражены признаки сердечной недостаточности, такие как боль в месте проекции сердца, снижение артериального давления и тахикардия.

Диагностика

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КОМА У ДЕТЕЙ

Диагноз “диабетический кетоацидоз” ставится при наличии двух факторов:

  • Высокой концентрации сахара в крови.
  • Наличии кетоновых тел в моче.

При уровне сахара {amp}gt;13 ммоль/л необходимо регулярно (каждые 4 часа) проводить анализ мочи на кетоны. Если обнаружен ацетон, следует прибегать к мерам первой помощи.

В домашних условиях удобно определять ацетон при помощи специальных тест – полосок. Они дают возможность качественно (иногда и количественно) определить наличие кетонов:

  • легкая кетонурия;
  • средняя кетонурия;
  • тяжелая кетонурия.

Если тест показал среднюю кетонурию – желательно обратиться к врачу. При высокой кетонурии показана срочная госпитализация.

Диабетику, заболевшему гриппом/ОРЗ, необходимо каждые 4 часа определять наличие ацетона в моче.

Первые меры при лечении кетоацидоза (при легкой кетонурии):

  • Корректировка дозы инсулина.
  • Щелочное питье по стакану каждые полчаса (это может быть соответствующая минеральная вода или половина чайной ложки соды на стакан воды).
  • При слишком резком снижении сахара в крови – виноградный сок.

При госпитализации заболевание диагностируют, проведя анализ плазмы крови, по следующим показателям:

  1. Глюкоза {amp}gt;13 ммоль/л.
  2. Кетоны {amp}gt;2 ммоль/л.
  3. PH {amp}lt;7,3.

Беременная женщина в ванной комнате

Перед госпитализацией больному делают экспресс-тест на определение уровня глюкозы и кетоновых тел в крови и моче. Если урина у пациента не поступает в мочевой пузырь, то патологию выявляют по сыворотке крови. Далее проводят осмотр больного и анализируют имеющиеся у него симптомы: сонливость, головные боли, заторможенность, нарушения сознания, ацетоновый запах изо рта, дегидратацию кожных покровов, снижение тургора мягких тканей.

Для уточнения диагноза врач узнает о наличии у пациента диабета 1 типа и сопутствующих заболеваний. Далее по стандартному плану диагностики проводят следующие лабораторные исследования:

  1. Биохимический анализ крови. Выявляет гипергликемию, гиперкалиемию (менее 3,5 ммоль/л), повышение глюкозы (более 13 ммоль/л) и осмолярности массы (более 300 мосм/кг), понижение кислотного показателя (менее 7,25).
  2. Общий анализ мочи. Тоже необходим для определения уровня кетонов и глюкозы. Это исследование помогает выявить и протеинурию.

Важным этапом диагностики является дифференциация патологии от других заболеваний. Кетоацидоз необходимо отличать от следующих недугов:

  • интоксикации салицилатами (салициловой кислотой, аспирином), паральдегидом, метанолом;
  • алкогольного отравления;
  • гиперосмолярным синдромом;
  • лактацидоза.

Для исключения вторичных инфекций дыхательных путей пациенту назначают рентгенографию, а чтобы определить наличие или отсутствие инфаркта миокарда – эхокардиографию. Врач обращает внимание и на температуру тела больного. Если она повышена, то это может указывать на воспалительный или инфекционный процесс в организме.

Диагностика кетоацидоза при СД может представлять сложности. Пациенты с симптомами перитонита, тошнотой и рвотой часто попадают не в эндокринологические, а в хирургические отделения. Чтобы избежать непрофильной госпитализации пациента, проводятся следующие диагностические мероприятия:

  • Консультация эндокринолога или диабетолога. На приеме специалист оценивает общее состояние пациента, если сознание сохранено, уточняет жалобы. Первичный осмотр дает информацию о дегидратации кожных покровов и видимых слизистых, снижении тургора мягких тканей, наличии абдоминального синдрома. При осмотре выявляется гипотония, признаки нарушения сознания (сонливость, заторможенность, жалобы на головные боли), запах ацетона, дыхание Куссмауля.
  • Лабораторные исследования. При кетоацидозе концентрация глюкозы в кровяной плазме выше 13 ммоль/л. В моче пациента определяется наличие кетоновых тел и глюкозурия (диагностика проводится с использованием специальных тестовых полосок). При исследовании крови выявляется понижение кислотного показателя (менее 7,25), гипонатриемия (менее 135 ммоль/л) и гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л), гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л), повышение осмолярности плазмы (более 300 мосм/кг), повышение анионной разницы.

ЭКГ важна для исключения инфаркта миокарда, к которому могут приводить электролитные нарушения. Рентгенография грудной клетки необходима для исключения вторичного инфекционного поражения дыхательных путей. Дифференциальную диагностику диабетической кетоацидотической комы проводят с молочнокислой комой, гипогликемической комой, уремией. Дифдиагностика с гиперосмолярной комой редко имеет клиническое значение, так как принципы лечения пациентов сходны. Если быстрое установление причины потери сознания у больных с сахарным диабетом невозможно, рекомендуется введение глюкозы, чтобы купировать гипогликемию, которая встречается гораздо чаще. Быстрое улучшение или ухудшение состояния человека на фоне введения глюкозы позволяет установить причину потери сознания.

Лечение

Больного с кетоацидозом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии с целью мониторинга жизненно важных показателей. Для этого постоянно осуществляют электрокардиографию, оценку уровня глюкозы и кетонов, пульсоксиметрию. На начальной стадии скрининг проводят каждые 30–60 минут. Далее процедуры делают через каждые 2-4 часа на протяжении суток. Схема лечения включает сразу несколько мероприятий, таких как:

  • Инсулинотерапия. Необходима для снижения уровня глюкозы. Количество сахара во время этой терапии постоянно контролируют.
  • Регидратация (дегидратационная терапия). За счет внутривенного введения физиологического раствора восполняют дефицит жидкости в организме.
  • Коррекция электролитных нарушений. Помогает восстановить уровень необходимых организму микроэлементов.

Дополнительно пациенту показано лечение сопутствующих заболеваний. Если они стали причиной повышения концентрации кетонов, то их терапия поможет нормализовать уровень этих тел. Когда пациент находится в сознании, стадия ацидоза начальная и отсутствуют сопутствующие тяжелые патологии, лечение можно осуществлять в терапевтическом или эндокринологическом отделении.

У девочки болит живот

При потере сознания пациенту устанавливают желудочный зонд, который обеспечивает постоянное откачивание (аспирацию) содержимого желудка. Для оценки водного баланса в мочевой пузырь вводят катетер. Некоторым пациентам требуется профилактика образования тромбозов, которую проводят при помощи малых доз гепарина. Показания к этой процедуре следующие:

  • пожилой возраст;
  • слишком густая кровь – более 380 мосмоль/л;
  • глубокая кома;
  • прием больным антибиотиков или сердечных средств.

Инсулинотерапия

Это единственный метод лечения, который может остановить процессы, вызвавшие увеличение в крови количества кетоновых тел. Цель инсулинотерапии – поднятие уровня инсулина до показателей в 50–100 мкЕД/мл. Для этого используют так называемый режим «малых доз». Он предполагает непрерывное внутривенное вливание «короткого» инсулина. Подкожное или внутримышечное введение используется только при легкой стадии кетоацидоза.

«Короткий» инсулин представляет собой раствор с нейтральным значением pH – от 6,6 до 8,0. Еще он называется растворимым. Его вводят в количестве 4–10 ЕД/ч. Средняя доза инфузии – 6 ЕД/ч. При таком дозировании препарат:

  • способствует синтезу гликогена;
  • тормозит выброс в кровь глюкозы;
  • подавляет расщепление жиров и синтез кетонов.
ПОДРОБНОСТИ:   Псориатический артрит симптомы и лечение

Режим «малых доз» помогает избежать большинства побочных эффектов и лучше управлять уровнем глюкозы в крови. по стандартной схеме инсулин вводят сначала медленно в «нагрузочной» дозе 0,15 ЕД/кг. Затем пациента подключают к инфузомату. Дозировку уменьшают до 0,1 ЕД/ч/кг. Чтобы предотвратить адсорбцию инсулина, к его раствору добавляют сывороточный альбумин человека. Делают это по следующей инструкции:

  1. К 50 ЕД «короткого» инсулина добавляют 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента.
  2. Далее общий объем доводят до 50 мл, разбавляя препарат 0,9% солевым раствором NaCl.

С учетом текущих показателей уровня сахара в крови, измеряемых каждый час, дозировку «короткого» инсулина корректируют. Если глюкоза не снижается за первые 2 часа терапии, а скорость насыщения организма жидкостью адекватна, то следующую дозу препарата увеличивают в 2 раза. При этом учитывают условие, что нельзя снижать концентрацию сахара в крови быстрее, чем на 5,5 ммоль/л/ч.

Регидратация

Эта процедура предназначена для устранения обезвоживания организма. Восполнить дефицит жидкости у пациента с кетоацидозом необходимо уже в первые сутки, поскольку это способствует восстановлению почечного кровотока и уменьшению уровня глюкозы, выводимой вместе с мочой. В зависимости от исходного количества натрия в крови используют следующие препараты:

  • 0,9% физиологический раствор соли NaCl – при нормальном уровне натрия (менее 145 мэкв/л);
  • гипотонический раствор с концентрацией NaCl 0,45% – при превышении уровня натрия значения в 150 мэкв/л.

Средство вводят со скоростью 1 л в первый час, 500 мл – во 2-й и 3-й, 250-5000 мл/ч – в последующие часы. Для более быстрого восстановления бикарбоната и устранения анионной разницы используют схему более медленного введения: 2 л в первые 4 ч, 2 л – в последующие 8 ч, 1 л – за каждые 8 ч. При значительном обезвоживании допускается вводить объем жидкости, который превышает количество выделяемой мочи только на 500-1000 мл.

Вне зависимости от варианта терапии скорость вливания раствора корректируют с учетом ЦВД (центрального венозного давления) следующим образом:

  • если оно ниже 4 мм водн. ст. – 1 л/ч;
  • если находится в пределах 5-12 мм водн. ст – 0,5 л/ч;
  • если превышает уровень 12 мм водн. ст. – 0,25-0,3 л/ч.

При кетоацидозе развивается гипокалиемия. Ее причинами являются снижение почечной экскреции и перемещение ионов калия из клеток во внеклеточное пространство. Это и приводит к дефициту данного микроэлемента в организме. В таком случае лечение начинают не с инсулинотерапии, а с введения калия для повышения его уровня хотя бы до 3,3 мэкв/л. Процедуру проводят даже при слабом (олигурии) или полном прекращении (анурии) выделения мочи.

Уровень калия может понизиться уже в ходе лечения кетоацидоза. Такое отклонение отмечается спустя 3–4 часа после начала нормализации кислотно-щелочного баланса. Причина в том, что при введении инсулина устраняются признаки обезвоживания, из-за чего калий в больших количествах поступает в клетки и почками выводится с мочой.

Введение фосфатов при повышенной концентрации кетонов в крови никак не улучшает результаты терапии, поэтому эта процедура нецелесообразна. Она имеет ограниченный список показаний, включающий следующие патологии:

  • выраженную сердечную недостаточность;
  • анемию;
  • резко выраженную гипофосфатемию.

Чтобы не допустить тяжелого развития болезни, при подозрении на диабетический кетоацидоз желательно вызвать бригаду скорой помощи. Если диагноз подтвердится, больному сразу вводят физраствор внутривенно и делают инъекцию инсулина (20 ЕД) внутримышечно.

В зависимости от тяжести заболевания госпитализацию проводят в отделение общей терапии или в реанимационное отделение. Лечение включает в себя 5 обязательных пунктов (протокол лечения):

  1. Инсулинотерапию.
  2. Регидратацию.
  3. Восполнение дефицита минералов.
  4. Купирование ацидоза.
  5. Лечение заболеваний, спровоцировавших развитие осложнения.

Лаборант маркирует пробирку с анализом крови

При легкой степени диабетического кетоацидоза инсулин вводят подкожно, а потерю жидкости возмещают обильным питьем.

Введение инсулина – единственный способ “повернуть вспять” патологические процессы, запущенные диабетическим кетоацидозом. Инсулинотерапию проводят в щадящем режиме “малых доз”, не приводящих к гипогликемии.

В условиях больницы больному вводят инсулин внутривенно методом непрерывной инфузии со скоростью 0,1 ЕД/кг/час при помощи инфузомата. Перед этим внутривенно медленно вводят однократно “нагрузочную” дозу “короткого” инсулина (0,15 ЕД/кг/час).

Инфузомат – инфузионный насос (помпа) для дозированного введения медпрепаратов.

Инфузионная смесь:

  • “короткий” инсулин — 50 ЕД;
  • 1 мл собственной крови больного;
  • физраствор до 50 мл объема.

Через 3 часа после начала лечения может наблюдаться некоторое увеличение кетонов в моче. Полностью от кетонурии удастся избавиться только через 3 дня после нормализации уровня сахара.

Пациент считается вылеченным, когда его объективные показатели приходят в норму:

  • Гликемия {amp}lt;=11 ммоль/л.
  • PH (крови){amp}gt;=7,3.

Доктор беседует с пациенткой в больничной палате

После выписки из больницы нужно обязательно контролировать сахар. Если он превысит 14 ммоль/л, приступайте к контролю ацетона в моче. Если сами не сумели справиться с кетонурией – срочно обращайтесь к врачу.

Лечение кетоацидотического состояния проводится только в условиях стационара, при развитии комы – в условиях палаты интенсивной терапии. Рекомендован постельный режим. Терапия состоит из следующих составляющих:

  • Инсулинотерапия. Обязательна коррекция дозы гормона или подбор оптимальной дозировки при первично выявленном сахарном диабете. Лечение должно сопровождаться постоянным контролем уровня гликемии и кетонемии.
  • Инфузионная терапия. Проводится по трем основным направлениям: регидратация, коррекция КОС и электролитных нарушений. Используют внутривенное введение хлорида натрия, препаратов калия, гидрокарбоната натрия. Рекомендуется раннее начало. Количество вводимого раствора рассчитывается с учетом возраста и общего состояния больного.
  • Лечение сопутствующих патологий. Усугублять состояние пациента с ДКА могут сопутствующие инфаркт, инсульт, инфекционные заболевания. Для лечения инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия, при подозрении на сосудистые катастрофы – тромболитическая терапия.
  • Мониторинг жизненно-важных показателей. Осуществляется постоянная электрокардиография, пульсоксиметрия, оценка уровня глюкозы и кетоновых тел. Первоначально мониторинг проводят каждые 30-60 минут, а после улучшения состояния пациента каждые 2-4 часа в течение последующих суток.

Сегодня ведутся разработки, направленные на снижение вероятности развития ДКА у больных сахарным диабетом (разрабатываются препараты инсулина в таблетированных формах, совершенствуются способы доставки лекарства в организм, ведется поиск методов, которые позволили бы восстановить собственную продукцию гормона).

При остром развитии тяжелой стадии болезни необходимо провести ряд мероприятий для поддержания нормальной жизнедеятельности до приезда медиков и начала терапии в реанимации.

В случае остановки дыхания необходимо обеспечить приток воздуха к легким, для этого необходимо проводить их вентиляцию путем искусственного дыхания.

Желательно мониторить показатели больного до приезда скорой помощи, чтобы сообщить специалистам последние данные.

Причины возникновения осложнения

При своевременной и эффективной терапии в условиях стационара кетоацидоз удается купировать, прогноз благоприятный. При задержке оказания медицинской помощи патология быстро переходит в кому. Летальность составляет 5%, а у пациентов в возрасте старше 60 лет – до 20%.

Основа профилактики кетоацидоза – это обучение пациентов, страдающих от сахарного диабета. Больные должны быть ознакомлены с симптоматикой осложнения, информированы о необходимости правильного использования инсулина и приборов для его введения, обучены основам контроля над уровнем глюкозы в крови. Человек должен быть максимально осведомлен о своем заболевании. Рекомендуется ведение здорового образа жизни и соблюдение диеты, подобранной эндокринологом. Если развивается симптоматика, присущая диабетическому кетоацидозу, необходимо обратиться к врачам, чтобы избежать негативных последствий.

Кетоацидоз является опасным состоянием, поэтому его профилактика очень важна, особенно у пациентов с диабетом 1 типа. Основой ее является обучение больных контролю уровня сахара и правилам использования приборов для введения инсулина. С учетом этого профилактика заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

  • отказаться от чрезмерных нагрузок;
  • строго следовать графику инсулинотерапии, а при отклонении от него держать под контролем уровень кетонов и глюкозы в крови;
  • исключить стрессовые ситуации;
  • при инфекционных заболеваниях обязательно контролировать уровень кетонов в моче;
  • строго соблюдать низкоуглеводную диету, назначенную врачом;
  • отказаться от курения и алкоголя;
  • соблюдать режим приема сахароснижающих препаратов.
Adblock detector