Неотложная помощь при стенокардии

Стабильная стенокардия напряжения

  • приступообразная боль локализуется за грудиной или (реже) слева от нее;
  • боль носит сжимающий или давящий характер;
  • типична иррадиация в левую руку, левую лопатку;
  • возникновение боли имеет четкую связь с физическим напряжением;
  • нитроглицерин быстро купирует приступ боли;
  • продолжительность ангинозного приступа обычно колеблется в пределах 2-5 мин, реже затягивается до 15-30 мин. Затяжные (до 30 мин) приступы должны рассматриваться как характерные для инфаркта миокарда.

– латентная стенокардия – ангинозные приступы возникают только при чрезмерной физической нагрузке;

– ангинозная боль возникает при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние не менее 500 м и при подъеме более чем на один этаж лестницы;

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

– приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту и в обычном темпе на расстояние 250-500 м, подъем по лестнице на один этаж;

– больные не могут выполнить какую-либо физическую нагрузку (даже минимальную) без возникновения ангинозной боли; приступы стенокардии возникают и в состоянии покоя.

Диагностике стенокардии помогает ЭКГ-исследование (появление признаков ишемии миокарда в виде смещения сегмента ST и инверсии зубца Т). Однако следует иметь в виду, что эти изменения ЭКГ регистрируются далеко не всегда (даже при исследовании во время приступа).

Дифференцировать стенокардию следует с целым рядом синдромно сходных заболеваний (нейроциркуляторная дистония кардиального типа, стеноз устья аорты, митральный стеноз, пролапс митрального клапана, гипертрофическая миокардиопатия неспецифический аортоартериит, болевые формы миокардита, перикардит, алкогольная тиреотоксическая и некоторые другие формы дистрофий миокарда, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай, левосторонний плеврит, заболевания пищевода и желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Обычно приступ стенокардии купируется приемом под язык таблетки (05 мг) или 2-3 капель (на кусочке сахара) 1% спиртового раствора нитроглицерина. Если в течение 5 мин приступ не устраняется, прием нитроглицерина повторяют. В том случае, когда ангинозный приступ не купируется в течение 10-15 мин, требуется вмешательство врача и использование анальгетиков (ненаркотических и наркотических).

Методом выбора является нейролептональгезия (сочетание фентанила с дроперидолом). Клиника неотложной терапии Московского НИИ СП им. Н. В. Склифосовского рекомендует следующую тактику лечения ангинозного статуса. Доза фентанила 1 мл (0,05 мг) применяется для больных массой менее 50 кг, старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности.

В остальных случаях первоначальная доза составляет 2 мл (0,1 мг) Доза дролеридола зависит от исходного артериального давления: при систолическом АД до 100 мм рт. ст. – 1 мл (25 мг), до 120 мм рт. ст. – 2 мл 5 мг), до 160 мм рт. ст. -3 мл (7,5 мг), свыше 160 мм рт. ст. – 4 мл (10 мг).

Препараты разводят в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида и вводят медленно (из расчета 1 мл фентанила за 2 мин). Обезболивающий эффект проявляется уже с первых минут введения препарата и резко усиливается через 3-7 мин (на высоте действия фентанила), затем присоединяется потенцирующее действие дролеридола, и наступает легкий сон.

Следует иметь в виду, что фентанил угнетает дыхание, поэтому необходимо следить за частотой и ритмом дыхания. При дыхательной депрессии необходимо путем команд больному («вдох-выдох») стимулировать дыхание. Если, несмотря на это, признаки угнетения дыхания нарастают, внутривенно вводят 1 мл 0,5% раствора налорфина гидрохлорида (это антидот).

В случае отсутствия полного обезболивающего эффекта и при отсутствии признаков угнетения дыхания дополнительно вводят 1 мл фентанила и 1-2 мл дроперидола (если нет гипотонии), а для усиления седативного эффекта – 2 мл (10 мг) седуксена внутривенно. Если имеются признаки угнетения дыхания и фентанил вводить нельзя, анальгезию усиливают добавлением в капельницу 1 мл 50% раствора анальгина и 20 мл 0,5% раствора новокаина.

Нейролептоанальгезия применяется при отеке легких с болевым синдромом, а также при артериальной гипертензии.

  • морфин гидрохлорид в дозе 5-10 мг (0,5-1 мл 1% раствора), может быть применен при упорном болевом синдроме у молодых мужчин, склонных к употреблению алкоголя, а также при сердечной астме, протекающей без гипотонии:
  • промедол в дозе 10—20 мг (1 мл 1-2% раствора), используется для лиц старше 60 лет, при бронхообструктивном синдроме, брадикардии, когда нежелательно введение атропина;
  • дипидолор в дозе 7,5-15 мг (1-2 мл 0,75% раствора), заменяет другие морфиноподобные препараты при их непереносимости (при отсутствии гипотонии);
  • фортран в дозе 30-60 мг (1-2 мл 3% раствора), применяют при болевом синдроме, протекающем с гипотонией (противопоказан при гипертензии в большом и малом круге кровообращения).

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения ангинозного приступа используют закисно-кислородный наркоз (сначала ингаляция чистого кислорода в течение 3 мин, затем вдыхание смеси, состоящей из 80% закиси азота и 20% кислорода; после засыпания больного переходят на смесь, содержащую 50% закиси азота и 50% кислорода). Кроме того, возможно применение электроанальгезии.

После купирования затянувшегося ангинозного приступа больной должен быть срочно госпитализирован в блок интенсивной терапии (рис. 2, а) инфарктного отделения (доставка осуществляется кардиологической бригадой СП или бригадой интенсивной терапии).

Нестабильная стенокардия – это синдром, отражающий обострение течения ИБС и характеризующийся высокой степенью риска возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Патогенез нестабильной стенокардии представляется сложным. По современным данным, пусковым механизмом считают повреждение атеросклеротической бляшки, дефект ее покрова и изъязвление поверхности. Полагают, что причиной этих изменений является спазм сосуда, обусловленный локальным выбросом вазоактивных веществ (эндотелина и др.).

Наблюдающаяся при этом аггрегация тромбоцитов усиливает спазм и способствует выработке эндогенных вазоконстрикторных медиаторов. Указанные изменения способствуют возникновению пристеночного тромбоза, встречающегося, по ангиографическим данным, в 60% случаев. Следствием ангиоспазма и образования пристеночного тромба является резкое сужение просвета сосуда и частые преходящие нарушения коронарного кровотока в пораженном участке коронарной артерии.

Дальнейшее течение заболевания во многом зависит от развития тромба: произойдет ли его лизис вследствие активизации фибринолитической  системы или, наоборот, из-за угнетения этой системы тромб станет окклюзирующим, что приведет к формированию инфаркта миокарда (крупно- или мелкоочагового).

ПОДРОБНОСТИ:   Симптомы приступа стенокардии — что надо делать (неотложная помощь)

У больных с распространенным атеросклерозом коронарных сосудов клиника нестабильной стенокардии может наблюдаться и без изменений, остро нарушающих коронарный кровоток, благодаря полному истощению коронарного резерва, особенно на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности и повышения АД.

  • впервые возникшая стенокардия напряжения;
  • прогрессирующая стенокардия напряжения;
  • спонтанная (особая) форма;
  • постинфарктная стенокардия;
  • угрожающий инфаркт миокарда (очаговая дистрофия миокарда).

Продолжительность заболевания колеблется от нескольких часов (иногда минут) до одного месяца. Ангинозные боли возникают нередко без предвестников при нормальном самочувствии (субъективно) больного в связи с физическим или эмоциональным напряжением (редко – в покое). Заболевают часто мужчины 30-50-летнего возраста.

Неотложная помощь при стенокардии

На ЭКГ, как правило, регистрируются смещения сегмента ST, зубца Т, а также нарушение ритма и проводимости (в случае отсутствия приступа изменения ЭКГ могут отсутствовать). При коронарографии выявляют локальные проксимальные стенозы одной коронарной артерии (у части больных изменений не находят).

  • инфаркт миокарда;
  • внезапная коронарная смерть;
  • прогрессирующая стенокардия;
  • спонтанная стенокардия;
  • стабильная стенокардия напряжения;
  • регрессия симптомов.

Частота возникновения инфаркта миокарда достигает, по некоторым данным. 35%. Однако чаще нестабильная стенокардия этой формы переходит в стабильную. По данным нашей клиники, впервые возникшая стенокардия напряжения предшествовала инфаркту миокарда в 1/3 случаев, а внезапной коронарной смерти – почти в половине случаев.

Впервые возникшая стенокардия напряжения требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями: нейроциркуляторная дистония кардиального типа, болевой вариант инфекционного миокардита, острый сухой (фибринозный) перикардит, инфаркт миокарда. ТЭЛА. У больных нейроциркуляторной дистонией кардиального (или смешанного) типа боли локализуются справа от грудины, носят ноющий или.

У больных инфекционным миокардитом тупые, ноющие, иногда давящие боли постоянного характера без иррадиации локализуются слева от грудины; имеется связь заболевания с инфекцией (чаще – ОРЗ, грипп, фарингит, ангина). Могут быть нарушения ритма и проводимости; границы сердца нередко умеренно расширены, тоны приглушены, часто – систолический шум на верхушке сердца. На ЭКГ чаще диффузные (редко -очаговые) изменения миокарда (изменения зубца Т, сегмента ST, увеличение ОТ и др.).

При остром сухом (фибринозном) перикардите боль локализуется за грудиной, связана с актом дыхания, может иррадиировать в эпигастральную область (реже – в другие области); имеется связь с инфекцией (чаще – респираторной, вирусной). Температура тела повышена. Границы сердца, как правило, не изменены, тоны достаточной звучности (если это не миоперикардит), выслушивается шум трения перикарда (обычно довольно звучный и стойкий).

Симптомы начала приступа

Характерная симптоматика, указывающая на развитие приступа:

  1. Появление болезненных ощущений в области сердца.

Боли при стенокардии редко бывают изолированными, часто болезненные ощущения распространяются на ноги и предплечья, отдают под левую лопатку, в шею, горло. Самые сильные боли возникают за грудной клеткой. Характер болевых ощущений следующий: чувство сильного жжения, ощущение давления. Резкие стреляющие боли свидетельствуют о закупорке сосуда.

Признаки болевых ощущений, свидетельствующие о приступе стенокардии:

  • боли за грудиной давящего или сжимающего характера;
  • болезненные ощущения иррадиируют в конечности, под лопатку, длятся от нескольких секунд до 10-15 минут;
  • боль появляется во время физических или эмоциональных нагрузок, пропадает, если принять нитроглицерин;
  • затрудненное дыхание.

Таблица 1

Почти все люди при приступе испытывают затруднения с дыханием, у них развивается одышка, ощущаются боли при вдохе, чувство жжения. Панические атаки и угрозу собственной жизни испытывают большинство пациентов при возникновении трудностей с дыханием.

  1. Проявление сердечно-сосудистой симптоматики.

Основные симптомы, присущие приступу, указывают на проблемы с сердцем и сосудами.

Человек ощущает онемение конечностей, кожные покровы становятся бледными.

Острая гипоксия приводит к появлению синюшности. Опасные симптомы состояния:

  • резкое повышение показателей АД, иногда гипертонический криз;
  • учащенный пульс;
  • холодный пот;
  • состояние, предшествующее обмороку;
  • резкие головные боли;
  • учащенное сердцебиение.

Приступ стенокардии часто указывает на предынфарктное состояние, срочно оказать помощь пострадавшему и вызвать неотложку следует, если:

  • болевые ощущения длятся более пятнадцати минут;
  • боли становятся все интенсивнее, начинают отдавать в левую конечность, под лопатку;
  • болевой синдром не снижается после приема такого средства, как нитроглицерин.

Заболевание характеризуется приступами сжимающих болей в области сердца, за грудиной. Типична иррадиация в левое плечо, в левую лопатку и по внутренней стороне левой руки; иногда боли иррадиируют и в правую сторону (рис. 1)

Иррадиация болей при стенокардии
Рис. 1. Иррадиация болей при стенокардии

Боли наступают внезапно, после волнений, во время и после приема пищи, после физических напряжений (стенокардия напряжения), или возникают в покое, ночью (стенокардия покоя) Приступы могут достигать необычайной силы; они сопровождаются сердцебиением, страхом смерти, рвотой, холодным потом. Всякое физическое усилие обостряет боль. Во время приступа положение больного неподвижное. Иногда наблюдаются головокружение, головная боль.

Температура тела нормальная. Состав периферической крови не изменен.

Приступы учащаются зимой, осенью, весной, особенно при резких колебаниях атмосферного давления. Длительность приступа — от нескольких секунд до нескольких минут; реже — до получаса. После приступа — резкая слабость, нередко отмечается обильное выделение мочи, имеющей низкую плотность.

Приступ прекращается после приема нитроглицерина.

ПОДРОБНОСТИ:   Билирубин общий повышен: что это значит у взрослых

Необходимо помнить о маловыраженных формах стенокардии, когда загрудинная боль бывает мимолетной; иногда боль отмечается только в левой руке или в левой лопатке, в горле. Нередко больные жалуются только на стеснение в груди и чувство постороннего тела в области верхней части грудины, особенно при ходьбе.

Дифференцировать стенокардию следует от инфаркта миокарда. Боли в области сердца часто возникают при остром выпотном перикардите, аорталгии, остром парамедиастинальном плеврите, при межреберных невралгиях, миозитах и т. д.

Одним из вариантов стенокардии является синдром Принцметала. Это комплекс ангионевротических симптомов, развивающийся преимущественно у больных со сте-нозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Может встречаться и у пациентов с мало измененными коронарными артериями.

При синдроме Принцметала боли имеют характерные для стенокардии локализацию и иррадиацию, но возникают чаще в покое и имеют высокую интенсивность, протекая по типу тяжелого ангинозного криза. Боли длятся от 5 до 30 мин.

Нитроглицерин приходится принимать повторно. После приема его боли исчезают не сразу, а в течение 1—5 мин. Одновременно в 20—30 % случаев отмечается нарушение ритма сердца. Больной испытывает чувство страха, беспокоен, покрывается обильным потом. Появляется одышка. Иногда возникают тошнота, рвота. Тоны сердца становятся глухими, пульс аритмичный. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению.

Мужчине плохо

На ЭКГ снятой в период болевого приступа (на высоте криза), регистрируются очаговые изменения в субэпикардиальной зоне миокарда левого желудочка, преимущественно в переднебоковой области. Регистрируется подъем сегмента БТ на 1—4 мм выше изоэлектрической линии обычно в отведениях V2—V6.
После прекращения приступа болей ЭКГ нормализуется.

Приступообразная, давящего, сжимающего или жгучего характера боль за грудиной или в области сердца, возникающая при физическом напряжении или в покое. Продолжительность болей 10—15 мин; после приема нитроглицерина боли исчезают. Изменения ЭКГ отсутствуют, либо регистрируются только во время болевого приступа или в ближайшие часы после него.

Спонтанная (особая) форма стенокардии

Профессор Принцметал с соавторами впервые описал эту форму стенокардии в 1959 г. Она встречается у 5% больных ИБС. Боли возникают спонтанно ночью или под утро, продолжаются от 5-15 до 30 мин. У половины больных сочетаются с нарушениями ритма и проводимости (чаще наблюдаются трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, изредка – фибрилляция желудочков). Приступы нередко сопровождаются бледностью, профузным потом, повышением АД, сердцебиением, иногда – обмороком. Нитроглицерин эффективен не всегда.

На ЭКГ, снятой на пике приступа, регистрируется подъем сегмента ST, отражающий трансмуральную ишемию миокарда. В отличие от острой фазы инфаркта миокарда эти изменения ЭКГ сохраняются недолго – через 5-10 мин (редко – позже) сегмент ST возвращается к изоэлектрическому уровню. В ряде случаев наблюдается преходящая депрессия сегмента ST. Диагностике существенно помогает суточное мониторирование ЭКГ с записью на магнитную пленку.

Прогноз течения спонтанной стенокардии более серьезный, чем стабильной. Полагают, что в 1/3 случаев стенокардия Принцметала предшествует развитию инфаркта миокарда, нередки случаи внезапной смерти. Спонтанная стенокардия может встречаться как изолированный синдром; при этом клиника стенокардии напряжения отсутствует, физические нагрузки больной переносит хорошо.

Считают, что в патогенезе таких случаев главную роль играют ангиоспастические реакции, обусловленные повышенной реактивностью по отношению к сосудосуживающим (а иногда и сосудорасширяющим) стимулам. Однако чаще имеет место сочетание спонтанной стенокардии со стенокардией напряжения. Спонтанную стенокардию нужно дифференцировать с инфарктом миокарда (см. выше), со стенокардией IV функционального класса (см. выше), с остеохондрозом (см. выше), а также с грыжей пищевого отверстия диафрагмы.

Для последней весьма характерны загрудинные боли, возникающие в горизонтальном положении больного, ночью. Эти боли не имеют характерной для стенокардии иррадиации, не купируются нитроглицерином, но исчезают при переходе из горизонтального положения в вертикальное; для них также типично сочетание с дисфагическими симптомами (отрыжка, срыгивание, изжога). Эффект оказывает прием церукала.

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

У мужчины приступ

Уложить на кушетку, в постель. Под язык таблетку нитроглицерина (0,0005 г). Грелки к ногам. Внутримышечно или внутривенно 1—2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора омнопона. Ингаляция кислорода. При продолжающихся болях 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 — 1 мл 0,25% раствора дроперидола внутривенно или внутримышечно.

При резком и упорном болевом синдроме, упадке сердечной деятельности, коллаптоидном состоянии следует предполагать инфаркт миокарда и проводить соответствующие неотложные мероприятия. После устранения болевого приступа эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.

Омедб, госпиталь

Помимо перечисленных мероприятий — внутривенно капельно 1% раствор нитроглицерина до 10—12 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида под контролем АД. Ингаляция кислорода с закисью азота 1:2. В случае прогрессирующего характера стенокардии или впервые возникшей стенокардии тактика неотложной помощи, как при инфаркте миокарда. Транспортирование из приемного отделения в медицинское — без санитарной обработки, на носилках, в сопровождении врача,

Нечаев Э.А.

Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть I

Постинфарктная стенокардия

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Сюда относят случаи возобновления приступов стенокардии (главным образом стенокардии покоя) в течение первого месяца после инфаркта миокарда (чаще через 10 дней или на 3-4-й неделе от начала заболевания).

Отмечено неблагоприятное прогностическое значение постинфарктной стенокардии в отношении развития сердечной недостаточности и повторного инфаркта миокарда. По данным профессора В. Г. Попова, острая сердечная недостаточность развивается у 65,7%, а рецидив инфаркта миокарда – у 24,9% больных.

Постинфарктную стенокардию следует дифференцировать с рецидивом инфаркта миокарда. Эта задача не всегда оказывается легко разрешимой. При рецидиве инфаркта миокарда изменения ЭКГ могут быть следующими: 1) появление признаков свежего некроза на фоне изменений, обусловленных предшествующим инфарктом миокарда;

ПОДРОБНОСТИ:   Фуцикорт 15,0 крем - цена 553 руб., купить в интернет аптеке в Томске Фуцикорт 15,0 крем, инструкция по применению, отзывы

2) появление свежих изменений в комбинации с исчезновением ранее имевшихся признаков инфаркта миокарда; 3) ложноположительная динамика ЭКГ; 4) нарушения ритма и проводимости без указаний на свежий некроз миокарда. Правильный диагноз возможен нередко только благодаря тщательному анализу серии повторно снятых ЭКГ.

Постинфарктную стенокардию, возникшую на второй неделе и позже, следует дифференцировать с синдромом Дресслера. В типичных случаях этот синдром проявляется триадой: перикардит, плеврит, пневмонит. В практике эту триаду удается наблюдать не всегда. Наиболее часто встречается перикардит (обычно сухой, редко – экссудативный).

Он проявляется возникающими при дыхании болями в области сердца и за грудиной, при которых появляются шум трения перикарда и электрокардиографические изменения (конкордатный подъем сегмента ST с последующим формированием отрицательного Т). а также повышение температуры тела, лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Плеврит при синдроме Дресслера чаще сухой (редко – экссудативный). При этом наблюдается боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, шум трения плевры. При выпоте в плевральную полость обнаруживается тупость при перкуссии, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над нею.

Пневмонит встречается реже, чем перикардит и плеврит. Он проявляется притуплением перкуторного звука, появлением влажных хрипов, кашлем с мокротой.

Угрожающий инфаркт миокарда или очаговая дистрофия миокарда

Термин «очаговая дистрофия» был предложен в 1965 г. А. Л. Мясниковым для обозначения таких форм острой коронарной недостаточности, которые не сопровождаются возникновением очагов некроза в сердечной мышце, но характеризуются появлением обратимых дистрофических изменений (за рубежом этот термин не применяется).

Клиника характеризуется появлением интенсивных ангинозных болей продолжительностью до 30 мин, не купируемых обычно нитроглицерином. На ЭКГ регистрируются смещение сегмента ST (вверх или вниз от изолинии), изменения зубца Т (уплощение, инверсия). В отличие от обычного приступа стенокардии эти изменения могут сохраняться в течение нескольких дней, прежде чем ЭКГ вернется к исходному виду. Эта форма острой коронарной недостаточности требует дифференциальной диагностики, прежде всего с мелкоочаговым инфарктом миокарда.

Клинически они очень близки, однако мелкоочаговый инфаркт миокарда отличается от очаговой дистрофии миокарда наличием температурной реакции, динамики электрокардиограммы, отражающей развитие мелкоочагового некроза в миокарде. Окончательный диагноз нередко доступен только в результате динамического наблюдения в стационаре. Кроме того, в ряде случаев возникает необходимость в дифференциальной диагностике с острым сухим перикардитом и ТЭЛА (см. выше).

В заключение следует отметить, что нестабильность течения ИБС может проявляться не только определенными особенностями ангинозного синдрома, но и нарушениями ритма и проводимости, приступами удушья и т.д.

Терминология и формулировка диагноза

Термин «нестабильная стенокардия» собирательный и в качестве диагноза употребляться не может. При формулировании диагноза следует указывать конкретную форму нестабильной стенокардии, установленную у того или иного больного, например: 1/ИБС; впервые возникшая стенокардия; НК-0; 2/ИБС; спонтанная стенокардия; пароксизмальная мерцательная аритмия; НК-1.

Термин «нестабильная стенокардия» нередко отождествляют с термином «предынфарктное состояние». Действительно, у 30-60% больных инфарктом миокарда ретроспективно удается установить, что этому заболеванию предшествовала та или иная форма нестабильной стенокардии (по нашим данным, чаще всего встречаются прогрессирующая и впервые возникшая стенокардия).

Однако далеко не каждый случай нестабильной стенокардии завершается инфарктом миокарда, и, по-видимому, отождествлять эти два понятия нельзя. Несмотря на это, каждый больной с нестабильной стенокардией должен рассматриваться как больной с весьма высоким риском инфаркта, миокарда или внезапной смерти.

Лечение нестабильной стенокардии должно проводиться в двух направлениях: 1) борьба с ангинозными приступами: 2) предупреждение инфаркта миокарда и внезапной смерти. Рекомендации по лечению ангинозного приступа см. выше.

1. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапии. В связи с тем что в патогенезе нестабильной стенокардии ведущую роль играет повреждение атеросклеротической бляшки, приводящее к транзисторной агрегации тромбоцитов, выбросу вазоактивных веществ и динамическому коронарному тромбозу, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия является патогенетической.

Лечение гепарином следует начинать уже на догоспитальном этапе. Первая доза (10-15 тыс. ед.) вводится внутривенно. Следует помнить о противопоказаниях к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии: 1) геморрагические диатезы; 2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; 3) мочекаменная болезнь: 4) геморрой в фазе обострения.

Профилактическое применение гепарина при нестабильной стенокардии существенно (по нашим данным, в 4 раза) снижает риск развития инфаркта миокарда.

2. Профилактика фатальных аритмий. Фатальные аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) являются наиболее частыми причинами внезапной коронарной смерти. Профилактика их – важнейшая задача врача неотложной помощи. С этой целью довольно широко применяется лидокаин. Однако исследования последних лет показали, что лидокаин может повышать риск развития асистолии.

Вместо лидокаина может быть использован орнид в дозе 1-1,5 мг/кг (0,5-2 мл 5% раствора внутримышечно или внутривенно медленно вводится в разведении) при контроле артериального давления (т. к. возможна гипотония). Кроме того, может быть использован анаприлин (80 мг под язык), при стенокардии Принцметала его назначать не следует, и коринфар (20 мг под язык).

3. Врачебная тактика. Диагностика нестабильной стенокардии в любой ее форме диктует необходимость экстренной госпитализации больного в инфарктное отделение. При транспортировке положение на носилках показано на рис. 2, б.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

В заключение следует подчеркнуть, что тактические ошибки врачей на догоспитальном этапе часто связаны с гипо- или гипердиагностикой нестабильной стенокардии (лишь у половины больных этот диагноз подтверждается в стационаре).

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда

Adblock detector